PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG

DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA

Jalan RSUD Akhmad Berahim RT. VII Desa Tideng Pale

PROGRAM : Perlindungan dan Jaminan Sosial

KEGIATAN : Sosialisasi dan Pembinaan Penyaluran Bantuan PKH
PEKERJAAN : Belanja Jasa Dokumentasi
NOMOR DPA-SKPD : 1.06.01.07.01.5.2.2.03.13
BIAYA : Rp. 2.000.000,-
(Dua Juta Rupiah)

SPB NOMOR : 900/93.1/SPB/DINSOSPMD-KTT/III/2018

TANGGAL : 07 Maret 2018

Bank : Bankaltimtara Cab. Tideng Pale

No. Rekening : 0142071291
NPWP : 75.397.870.9.727.000
Pelaksana : CV. RAIHAN PAGUN / PADLANSYAH
ALAMAT : Jl. Padat Karya RT 05 Gg. Walet RT 05 Desa Tideng Pale
Timur Kecamatan Sesayap Kabupaten Tana Tidung
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG
DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
Jln. RSUD Akhmad Berahim RT. VII Desa Tideng Pale

RENCANA ANGGARAN BIAYA

HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)/OWNER ESTIMATE (OE)

Pekerjaan : Belanja Jasa Dokumentasi

Kegiatan : Sosialisasi dan Pembinaan Penyaluran Bantuan PKH
Program : Perlindungan dan Jaminan Sosial

Satuan Harga Satuan

No Nama Barang Kuantitas Jumlah (Rp)
Ukuran (Rp)
Cetak Foto Kegiatan
1 232 Lembar 5,000 1,160,000
ukuran 4 R

Cetak Foto Kegiatan

2 240 Lembar 3,500 840,000
ukuran 3 R

Jumlah sudah Termasuk Pajak Rp 2,000,000.00

Terbilang (Dua Juta Rupiah)

Tideng Pale, 12 Februari 2018 

Pejabat Pembuat Komitmen

YONATAN, SE
NIP. 19790410 200904 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG
DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
Jln. RSUD Akhmad Berahim RT. VII Tideng Pale

Kepada
Yth. CV. RAIHAN PAGUN
di -
Tideng Pale

SURAT PESANAN BARANG

Nomor : 900/93.1/SPB/DINSOSPMD-KTT/III/2018

Harap diberikan pesanan sesuai daftar dibawah ini, Pekerjaan Belanja Jasa
Dokumentasi dengan Kode Rekening Belanja (5.2.2.03.13) Untuk Kegiatan
Sosialisasi dan Pembinaan Penyaluran Bantuan PKH pada Dinsos - PMD dengan Kode
Rekening Kegiatan (1.06.1.06.01.07.01) dengan rincian sebagai berikut :

Satuan Harga Satuan

No Nama Barang Kuantitas Jumlah (Rp)
Ukuran (Rp)
Cetak Foto Kegiatan
1 232 Lembar 5,000 1,160,000
ukuran 4 R

Cetak Foto Kegiatan

2 240 Lembar 3,500 840,000
ukuran 3 R

Jumlah sudah Termasuk Pajak Rp 2,000,000.00

Terbilang (Dua Juta Rupiah)
Tideng Pale, 07 Maret 2018

Pejabat Pembuat Komitmen

YONATAN, SE
NIP. 19790410 200904 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG
DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
Jln. RSUD Akhmad Berahim RT. VII Tideng Pale

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 900/93.2/ DINSOSPMD-KTT/III/2018

Pada hari ini Jumat tanggal sembilan bulan Maret tahun Dua Ribu Delapan
Belas kami masing-masing :

1. Nama : YONATAN, SE
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Desa Sedulun, Kecamatan Sesayap
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : PADLANSYAH
Jabatan : Direktur CV. RAIHAN PAGUN
Alamat : Jl. Padat Karya RT 05 Gg. Walet RT 05 Desa Tideng Pale
Timur Kecamatan Sesayap Kabupaten Tana Tidung
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak berdasarkan :

Surat Pesanan Barang (Kontrak) :
Nomor : 900/93.1/SPB/DINSOSPMD-KTT/III/2018
Tanggal : 07 Maret 2018

Dengan ini telah setuju dan sepakat untuk melakukan Serah Terima Barang
dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1

PIHAK KEDUA menyerahkan kepada PIHAK PERTAMA dan PIHAK PERTAMA

menerima dari PIHAK KEDUA seluruh hasil Pekerjaan Pelaksanaan Kegiatan untuk :
a. Kegiatan : Sosialisasi dan Pembinaan Penyaluran Bantuan PKH
b. Paket Pekerjaan : Belanja Jasa Dokumentasi
c. Lokasi : Dinas Sosial, Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
d. Sumber Dana : APBD Tahun 2018 (1.06.1.06.01.07.01.5.2.2.03.13)
e. Penyedia Jasa : CV. RAIHAN PAGUN
f. No/Tgl Kontrak : 900/93.1/SPB/DINSOSPMD-KTT/III/2018
Tanggal 07 Maret 2018
g. Nilai Kontrak : Rp.2.000.000,-
h. Terbilang : Dua Juta Rupiah

Pasal 2

Sebagai kelengkapan Berita Acara Serah Terima dilampirkan dokumen pelaksanaan

yang terdiri dari :
a. Foto Dokumentasi pengadaan
Sesuai dengan Surat Perintah Kerja (Kontrak), maka PIHAK KEDUA tetap
bertanggung jawab atas segala kerusakan dan cacat-cacat tersembunyi.
 Demikian Berita Acara Serah Terima Barang ini dibuat dan ditandatangani di
Tideng Pale Dinas Sosial, Pemberdayaan Masyarakat Dan Desa pada tanggal tersebut
diatas, dalam rangkap 4 (Empat) untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Penyedia Jasa, Pejabat Pembuat Komitmen,
CV. RAIHAN PAGUN

PADLANSYAH YONATAN, SE
DIREKTUR NIP. 19790410 200904 1 001

Mengetahui ;
PENGGUNA ANGGARAN,

SYAHRIN, SE
NIP. 197510212002121004
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG
DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
Jln. RSUD Akhmad Berahim RT. VII Tideng Pale

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : 900/93.3/ DINSOSPMD-KTT/III/2018

Pada hari ini Jumat tanggal Sembilan Bulan Maret tahun Dua Ribu Delapan
Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :

No. Nama Jabatan

1 Beliyati, SE Staf DINSOSPMD

Selaku Panitia Pemeriksa Barang dan telah memeriksa Hasil Pekerjaan

Pengadaan Belanja Jasa Dokumentasi sesuai Surat Pesanan Barang Nomor :
900/93.1/SPB/DINSOSPMD-KTT/III/2018 tanggal tujuh bulan Maret Tahun Dua Ribu
Delapan Belas, dengan kesimpulan sebagai berikut :

a. Baik sesuai Nota

b. Kurang/Tidak Baik

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

PANITIA PEMERIKSA BARANG

1. Beliyati, SE : ........................

Penyedia Barang/ Jasa, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

CV. RAIHAN PAGUN

PADLANSYAH SITI KHOTIJAH, S.Sos

DIREKTUR NIP. 19700302 199304 2002

Mengetahui ;
PENGGUNA ANGGARAN,

SYAHRIN, SE
NIP. 197510212002121004
 CV. RAIHAN PAGUN
Jl. Padat Karya RT 05 Gg. Walet RT 05 Desa Tideng Pale Timur Kecamatan Sesayap
Kabupaten Tana Tidung

Tideng Pale, 23 Maret 2018

Nomor : 36/CV.RP/KTT/III/2018
Lampiran : -
Perihal : Permohonan Pembayaran

Kepada Yth.
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK)
Kegiatan Sosialisasi dan Pembinaan Penyaluran Bantuan PKH
Di -
Tempat

Dengan hormat,

Menunjuk Surat Perintah Kerja (Kontrak) :

Kegiatan : Sosialisasi dan Pembinaan Penyaluran Bantuan PKH

Paket Pekerjaan : Belanja Jasa Dokumentasi
Lokasi : Dinas Sosial, Pemberdayaan Masyarakat Dan Desa
Sumber Dana : APBD Kab. Tana Tidung
Tahun Anggaran : 2018
Penyedia Jasa : CV. RAIHAN PAGUN
No & Tgl. Kontrak : 900/93.1/SPB/DINSOSPMD-KTT/III/2018
Tanggal 07 Maret 2018
Nilai Kontrak/ SPB : Rp. 2.000.000,-
Terbilang : Dua Juta Rupiah

Dengan ini kami sampaikan bahwa kemajuan pekerjaan paket kegiatan tersebut
diatas telah mencapai bobot 100%, untuk itu kami mohon agar dapat diberikan
pembayaran dari kontrak.

Demikian permohonan pembayaran dari kami atas perhatian dan kerjasamanya

kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
CV. RAIHAN PAGUN

PADLANSYAH
DIREKTUR
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG
DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
Jln. RSUD Akhmad Berahim RT. VII Tideng Pale

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

No : 900/93.4/ DINSOSPMD-KTT/III/2018

Pada hari ini Senin tanggal dua Puluh Satu bulan Agustus tahun dua ribu
Tujuh belas, sesuai dengan Surat Pesanan Barang Nomor :
900/93.1/SPB/DINSOSPMD-KTT/III/2018 tanggal sembilan Bulan Maret tahun dua ribu
Delapan belas telah selesai melaksanakan pekerjaan Belanja Jasa Dokumentasi untuk
keperluan Kegiatan Sosialisasi dan Pembinaan Penyaluran Bantuan PKH pada Dinas
Sosial, Pemberdayaan Masyarakat dan Desa Kabupaten Tana Tidung.

Mulai melaksanakan pekerjaan pengadaan tersebut terhitung sejak tanggal

Tujuh bulan Maret tahun dua ribu delapan belas sampai dengan tanggal Dua Puluh
Enam bulan Maret tahun dua ribu delapan belas dan telah menyelesaikan pekerjaan
mencapai prestasi 100% (Seratus Persen).

Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini dibuat untuk dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penyedia Barang/ Jasa, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

CV. RAIHAN PAGUN

PADLANSYAH SITI KHOTIJAH, S.Sos

DIREKTUR Nip. 19700302 199304 2002

Mengetahui ;
PENGGUNA ANGGARAN,

SYAHRIN, SE
NIP. 197510212002121004
 PEMERINTAH KABUPATEN TANA TIDUNG
DINAS SOSIAL, PEMBERDAYAAN MASYARAKAT DAN DESA
Jln. RSUD Akhmad Berahim RT. VII Tideng Pale

BERITA ACARA PEMBAYARAN

NO : 900/93.5/BAP/DINSOSPMD-KTT/V/2018

Pada hari ini Selasa Tanggal Delapan bulan Mei Tahun Dua Ribu Delapan
Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : YONATAN, SE
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Desa Sedulun, Kecamatan Sesayap

Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : PADLANSYAH
Jabatan : Direktur CV. RAIHAN PAGUN
Alamat : Jl. Padat Karya RT 05 Gg. Walet RT 05 Desa Tideng Pale
Timur Kecamatan Sesayap Kabupaten Tana Tidung
Dalam hal ini bertindak sebagai penyedia barang/penerima kegiatan
(pekerjaan) yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Pada hari ini tanggal tersebut diatas, oleh PIHAK PERTAMA melakukan
pembayaran pada kegiatan Sosialisasi dan Pembinaan Penyaluran Bantuan PKH
Pekerjaan Belanja Jasa Dokumentasi sesuai SPB Nomor 900/93.1/SPB/DINSOSPMD-
KTT/III/2018, Tanggal 07 Maret 2018 kepada PIHAK KEDUA sebesar Rp. 2.000.000,-
(Dua Juta Rupiah ) adalah harga termasuk Pajak yang harus dibayarkan oleh PIHAK
KEDUA.
Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) untuk
dipergunakan seperlunya.

Dibuat Disetujui,
Penyedia Jasa, Pejabat Pembuat Komitmen,
CV. RAIHAN PAGUN

PADLANSYAH YONATAN, SE
DIREKTUR NIP. 19790410 200904 1 001

Mengetahui ;
PENGGUNA ANGGARAN,

SYAHRIN, SE
NIP. 197510212002121004
 CV. RAIHAN PAGUN
Jl. Padat Karya RT 05 Gg. Walet RT 05 Desa Tideng Pale Timur Kecamatan Sesayap
Kabupaten Tana Tidung

NOTA TAGIHAN
Nomor : 39/CV.RP/KTT/V/2018

Kepada
Yth. Pengguna Anggaran Dinsos-PMD
Kabupaten Tana Tidung
di –
Tideng Pale

Harap dapat dibayarkan Tagihan Kami terhadap Pekerjaan Belanja Jasa Dokumentasi Kegiatan
Sosialisasi dan Pembinaan Penyaluran Bantuan PKH dengan rincian sebagai berikut:

Satuan Harga Satuan

No Nama Barang Kuantitas Jumlah (Rp)
Ukuran (Rp)
Cetak Foto Kegiatan
1 232 Lembar 5,000 1,160,000
ukuran 4 R

Cetak Foto Kegiatan

2 240 Lembar 3,500 840,000
ukuran 3 R

Jumlah sudah Termasuk Pajak Rp 2,000,000.00

Terbilang (Dua Juta Rupiah)

Tideng Pale, 09 Mei 2018

Hormat kami,
CV. RAIHAN PAGUN

PADLANSYAH
Direktur