(induk) TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA TANJUNG BETUAH KECAMATAN NASAL KABUPATEN KAUR

Jalan Raya Desa Tanjung Betuah Telp.....Kode Pos 38564

Tanjung Betuah, 28 Juli 2020

Nomor : 067/KU/TJB/VII/2020
Kepada
Sifat : Penting
Lamp. : --------- Yth. Sdr. EMI
Perihal : Pesanan Pengadaan Barang/Jasa Toko Surya Jaya Fhoto copy
Di
Kepala Pasar Bintuhan

Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Dana Desa APBN Tahun Anggaran
2020 pada pekerjaan Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik
Desa, bersama ini kami bermaksud memesan Belanja Alat Tulis Kantor dan Benda Pos
dengan rincian sebagai berikut :
No. Nama Barang/Jasa Volume Satuan Keterangan
1 Photo Copy 500 Lembar
2 Jilid 14 Exp
3 Map Gobi 13 Bh
4 Materai 6000 15 Bh
5 Materai 3000 20 Lembar
6 Cetak Poto Dokumentasi 3R 25 Bh
7 Album Photo 1 Bh
8 papan Merk Kegiatan 1 Bh

Demikian Surat Pesanan ini kami sampaikan dan atas kesediaannya disampaikan terima
kasih.
Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Desa Tanjung Betuah

REGO RENALTIN

TOKO SURYA JAYA FHOTO COPY

 BINTUHAN
Alamat : Desa Kepala Pasar-Bintuhan, Kec. Kaur Selatan, Kab. Kaur 38563

Nomor : 033/2020 Kaur, 29 Juli 2020

Sifat : Penting Kepada
Lamp. : 1 (satu) Berkas Yth. Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa
Perihal : Kesanggupan Kerja Di
Tanjung Betuah, Kec. Nasal

Menanggapi Surat Saudara Tanggal 28 Juli 2020 Nomor : 067/KU/TJB/VII/2020 perihal Pesanan
Pengadaan Barang/Jasa, bersama ini kami sampaikan kesanggupan kerja pada pekerjaan Pembangunan /
Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa dimaksud.
Adapun harga barang/jasa yang kami ajukan adalah sebesar Rp. 262.000,- (Dua ratus enam puluh dua ribu
rupiah) dengan rincian sebagai berikut :

Harga Satuan
No. Nama Barang/Jasa Volume Satuan Harga
(Rp)
(Rp)

1 Photo Copy 500 Lembar 300 150.000

2 Jilid 14 Exp 8.000 112.000
3 Map Gobi 13 Bh 29.000 377.000
4 Materai 6000 15 Bh 6.000 90.000
5 Materai 3000 20 Lembar 3.000 60.000
6 Cetak Poto Dokumentasi 3R 25 Bh 3.000 75.000
7 Album Photo 1 Bh 100.000 100.000
8 papan Merk Kegiatan 1 Bh 350.000 350.000

JUMLAH 262.000

(Dua ratus enam puluh dua ribu rupiah)

Sebagai bahan pertimbangan untuk pertanggungjawaban pengadaan barang/jasa, maka kami lampirkan :
1. Fotocopy Surat Izin Perdagangan (SIUP); dan
2. Fotocopy Nomor Pokok Wajab Pajak (NPWP)

Demikian Surat Kesanggupan Kerja ini kami sampaikan untuk menjadikan periksa, dan atas kerjasamanya
disampaikan terima ksih.
Direktur/Pimpinan/Pemilik
Toko Surya Jaya Fhoto copy Bintuhan,

E M I

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

 NOMOR : 067/KU/TJB/VII/2020
Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga puluh Bulan Juli Tahun dua ribu dua puluh hasil pekerjaan
Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa antara :

1. Nama : REGO RENALTIN

Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa Tanjung Betuah Kecamatan Nasal
Kabupaten Kaur
Alamat : Jl. Desa Tanjung Betuah Kecamatan Nasal Kabupaten Kaur
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : E M I
Jabatan : Direktur/Pimpinan/Pemilik Toko Surya Jaya Fhoto copy
Alamat : Jl. Desa Kepala Pasar-Bintuhan, Kec. Kaur Selatan, Kab. Kaur
Selanjutnya disebut Pihak KEDUA

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaan Pembangunan /

Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa dalam keadaan baik kepada PIHAK
KEDUA sesuai dengan Surat Pesanan Tanggal 28 Juli 2020 Nomor : 069/KU/TJB/VII/2020.
PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan Pembangunan /
Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa dalam keadaan baik kepada PIHAK
PERTAMA sesuai dengan Surat Pesanan Tanggal 28 Juli 2020 Nomor : 069/KU/TJB/VII/2020

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk pertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Tanjung Betuah, 30 Juli 2020
Direktur/Pimpinan/Pemilik Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Toko Surya Jaya Fhoto copy Bintuhan. Desa Tanjung Betuah

E M I. RREGO RENALTIN

Mengetahui :
Pjs.Kepala Desa Tanjung Betuah,

AYUB HAMIDI,SE
NIP. 19660601 200701 1 040

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

DESA TANJUNG BETUAH KECAMATAN NASAL
 TAHUN ANGGARAN 2020

Bidang : Pembangunan Dana Desa Tahun 2020

Kegiatan : Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa
Waktu Pelaksanaan : 1 (satu) Tahun
Rincian Pendanaan :
Pagu Permintaan s.d Permintaan Jumlah s.d Sisa Pagu
No. Uraian Anggaran yang lalu sekarang sekarang Anggaran
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 Photo Copy 150.000 150.000 150.000
2 Jilid 112.000 112.000 112.000

JUMLAH 262.000 - 262.000 262.000

(Dua ratus enam puluh dua ribu rupiah)

Telah dilakukan Verifikasi Tanjung Betuah, 30 Juli 2020

Sekretaris Desa, Pelaksana Kegiatan Kasi Kesejahteraan

WAWAN SAHROZI REGO RENALTIN

SETUJU BAYAR Lunas Bayar, 30 Juli 2020

Pengguna Anggaran/Pjs.Kades, Kaur Keuangan Desa

AYUB HAMIDI,SE T.FERNANDO SATYA NUGRAHA

NIP. 19660601 200701 1 040

PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA

DESA TANJUNG BETUAH KECAMATAN NASAL
TAHUN ANGGARAN 2020

Bidang : Pembangunan Dana Desa Tahun 2020

Kegiatan : Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa
Waktu Pelaksanaan: hari
Rincian Pendanaan :
No. Penerima Uraian Jumlah (Rp)
1 Pelaksana Kegiatan Kasi Kesejahteraan Photo Copy 150.000
2 Jilid 112.000

Jumlah 262.000
(Dua ratus enam puluh dua ribu rupiah)

Tanjung Betuah, 30 Juli 2020

Pelaksana Kegiatan Kasi Kesejahteraan,

REGO RENALTIN

PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

KECAMATAN NASAL
DESA TANJUNG BETUAH
Jalan Raya Desa Tanjung Betuah Telp.....Kode Pos 38564

Nomor : /KWT/07.05/2020

KWITANSI PENGELUARAN

KODE REK. : 5.1.1.1

SUDAH TERIMA DARI : KAUR KEUANGAN
 DESA : TANJUNG BETUAH
KECAMATAN : NASAL
KABUPATEN : KAUR
JUMLAH UANG : Rp. 262.000,-
TERBILANG : Dua ratus enam puluh dua ribu rupiah
Potongan Pajak PPn : Rp.
Potongan Pajak DLL : Rp.
NAMA KEGIATAN : Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air
Bersih Milik Desa
Untuk Pembelian : Belanja Alat Tulis Kantor dan Benda Pos

Pelaksana Kegiatan Bintuhan, 30 Juli 2020

Kasi Kesejahteraan, Penerima,
Materai 6.000

REGO RENALTIN E M I

MENGETAHUI
Lunas Bayar, 30 Juli 2020
Pjs.Kepala Desa Tanjung Betuah, Kaur Keuangan
Materai 6.000

AYUB HAMIDI,SE WAWAN SAHROZI

NIP. 19660601 200701 1 040

TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA TANJUNG BETUAH KECAMATAN NASAL KABUPATEN KAUR
Jalan Raya Desa Tanjung Betuah Telp.....Kode Pos 38564

Tanjung Betuah, 28 Juli 2020

Nomor : 125/KU/TJB/IX/2020
Kepada
Sifat : Penting
Lamp. : --------- Yth. Sdr. EMI
Perihal : Pesanan Pengadaan Barang/Jasa Toko Surya Jaya Fhoto copy
Di
Kepala Pasar Bintuhan

Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Dana Desa APBN Tahun Anggaran
2020 pada pekerjaan Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik
 Desa, bersama ini kami bermaksud memesan Belanja Alat Tulis Kantor dan Benda Pos
dengan rincian sebagai berikut :
No. Nama Barang/Jasa Volume Satuan Keterangan
1 Photo Copy 500 Lembar

Demikian Surat Pesanan ini kami sampaikan dan atas kesediaannya disampaikan terima
kasih.
Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Desa Tanjung Betuah

REGO RENALTIN

TOKO SURYA JAYA FHOTO COPY

BINTUHAN
Alamat : Desa Kepala Pasar-Bintuhan, Kec. Kaur Selatan, Kab. Kaur 38563

Nomor : 027/2020 Kaur, 29 Juli 2020

Sifat : Penting Kepada
Lamp. : 1 (satu) Berkas Yth. Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa
Perihal : Kesanggupan Kerja Di
Tanjung Betuah, Kec. Nasal

Menanggapi Surat Saudara Tanggal 28 Juli 2020 Nomor : 125/KU/TJB/IX/2020 perihal Pesanan Pengadaan
Barang/Jasa, bersama ini kami sampaikan kesanggupan kerja pada pekerjaan Pembangunan /
Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa dimaksud.
Adapun harga barang/jasa yang kami ajukan adalah sebesar Rp. 150.000,- (Seratus lima puluh ribu rupiah)
dengan rincian sebagai berikut :

Harga Satuan
No. Nama Barang/Jasa Volume Satuan Harga
(Rp)
(Rp)
 1 Photo Copy 500 Lembar 300 150.000

JUMLAH 150.000

(Seratus lima puluh ribu rupiah)

Sebagai bahan pertimbangan untuk pertanggungjawaban pengadaan barang/jasa, maka kami lampirkan :
1. Fotocopy Surat Izin Perdagangan (SIUP); dan
2. Fotocopy Nomor Pokok Wajab Pajak (NPWP)

Demikian Surat Kesanggupan Kerja ini kami sampaikan untuk menjadikan periksa, dan atas kerjasamanya
disampaikan terima ksih.
Direktur/Pimpinan/Pemilik
Toko Surya Jaya Fhoto copy Bintuhan,

E M I

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 125/KU/TJB/IX/2020
Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga puluh Bulan Juli Tahun dua ribu dua puluh hasil pekerjaan
Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa antara :

1. Nama : REGO RENALTIN

Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa Tanjung Betuah Kecamatan Nasal
Kabupaten Kaur
Alamat : Jl. Desa Tanjung Betuah Kecamatan Nasal Kabupaten Kaur
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : E M I
Jabatan : Direktur/Pimpinan/Pemilik Toko Surya Jaya Fhoto copy
 Alamat : Jl. Desa Kepala Pasar-Bintuhan, Kec. Kaur Selatan, Kab. Kaur
Selanjutnya disebut Pihak KEDUA

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaan Pembangunan /

Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa dalam keadaan baik kepada PIHAK
KEDUA sesuai dengan Surat Pesanan Tanggal 28 Juli 2020 Nomor : 125/KU/TJB/IX/2020.
PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan Pembangunan /
Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa dalam keadaan baik kepada PIHAK
PERTAMA sesuai dengan Surat Pesanan Tanggal 28 Juli 2020 Nomor : 125/KU/TJB/IX/2020

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk pertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Tanjung Betuah, 30 Juli 2020
Direktur/Pimpinan/Pemilik Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Toko Surya Jaya Fhoto copy Bintuhan. Desa Tanjung Betuah

E M I. RREGO RENALTIN

Mengetahui :
Pjs.Kepala Desa Tanjung Betuah,

AYUB HAMIDI,SE
NIP. 19660601 200701 1 040

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

DESA TANJUNG BETUAH KECAMATAN NASAL
TAHUN ANGGARAN 2020

Bidang : Pembangunan Dana Desa Tahun 2020

Kegiatan : Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa
Waktu Pelaksanaan : 1 (satu) Tahun
Rincian Pendanaan :
Pagu Permintaan s.d Permintaan Jumlah s.d Sisa Pagu
No. Uraian Anggaran yang lalu sekarang sekarang Anggaran
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 Photo Copy 150.000 150.000 150.000
 JUMLAH 150.000 - 150.000 150.000
(Seratus lima puluh ribu rupiah)

Telah dilakukan Verifikasi Tanjung Betuah, 30 Juli 2020

Sekretaris Desa, Pelaksana Kegiatan Kasi Kesejahteraan

WAWAN SAHROZI REGO RENALTIN

SETUJU BAYAR Lunas Bayar, 30 Juli 2020

Pengguna Anggaran/Pjs.Kades, Kaur Keuangan Desa

AYUB HAMIDI,SE T.FERNANDO SATYA NUGRAHA

NIP. 19660601 200701 1 040

PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA

DESA TANJUNG BETUAH KECAMATAN NASAL
TAHUN ANGGARAN 2020

Bidang : Pembangunan Dana Desa Tahun 2020

Kegiatan : Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa
Waktu Pelaksanaan: hari
Rincian Pendanaan :
No. Penerima Uraian Jumlah (Rp)
1 Pelaksana Kegiatan Kasi Kesejahteraan Photo Copy 150.000
 Jumlah 150.000
(Seratus lima puluh ribu rupiah)

Tanjung Betuah, 30 Juli 2020

Pelaksana Kegiatan Kasi Kesejahteraan,

REGO RENALTIN

PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

KECAMATAN NASAL
DESA TANJUNG BETUAH
Jalan Raya Desa Tanjung Betuah Telp.....Kode Pos 38564

Nomor : /KWT/07.05/2020

KWITANSI PENGELUARAN

KODE REK. : 5.1.1.1

SUDAH TERIMA DARI : KAUR KEUANGAN
DESA : TANJUNG BETUAH
KECAMATAN : NASAL
KABUPATEN : KAUR
JUMLAH UANG : Rp. 150.000,-
TERBILANG : Seratus lima puluh ribu rupiah
Potongan Pajak PPn : Rp.
Potongan Pajak DLL : Rp.
NAMA KEGIATAN : Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air
Bersih Milik Desa
Untuk Pembelian : Belanja Alat Tulis Kantor dan Benda Pos

Pelaksana Kegiatan Bintuhan, 30 Juli 2020

Kasi Kesejahteraan, Penerima,
 Materai 6.000

REGO RENALTIN E M I

MENGETAHUI
Lunas Bayar, 30 Juli 2020
Pjs.Kepala Desa Tanjung Betuah, Kaur Keuangan
Materai 6.000

AYUB HAMIDI,SE WAWAN SAHROZI

NIP. 19660601 200701 1 040

TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA TANJUNG BETUAH KECAMATAN NASAL KABUPATEN KAUR
Jalan Raya Desa Tanjung Betuah Telp.....Kode Pos 38564

Tanjung Betuah, 28 Juli 2020

Nomor : 126/KU/TJB/IX/2020
Kepada
Sifat : Penting
Lamp. : --------- Yth. Sdr. MEDI
Perihal : Pesanan Pengadaan Barang/Jasa Kepala POS Muara Nasal
Di
Tanjung Betuah

Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Dana Desa APBN Tahun Anggaran
2020 pada pekerjaan Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik
Desa, bersama ini kami bermaksud memesan Belanja Alat Tulis Kantor dan Benda Pos
dengan rincian sebagai berikut :
No. Nama Barang/Jasa Volume Satuan Keterangan
1 Materai 6000 12 Buah
2 Materai 3000 7 Buah
 Demikian Surat Pesanan ini kami sampaikan dan atas kesediaannya disampaikan terima
kasih.
Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Desa Tanjung Betuah

REGO RENALTIN

PT POS INDONESIA (PERSERO)

KANTOR KECAMATAN MUARA NASAL
Alamat : Desa Tanjung Betuah Kecamatan Nasal, Kab. Kaur 38563

Nomor : 035/2020 Kaur, 29 Juli 2020

Sifat : Penting Kepada
Lamp. : 1 (satu) Berkas Yth. Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa
Perihal : Kesanggupan Kerja Di
Tanjung Betuah, Kec. Nasal

Menanggapi Surat Saudara Tanggal 28 Juli 2020 Nomor : 126/KU/TJB/IX/2020 perihal Pesanan Pengadaan
Barang/Jasa, bersama ini kami sampaikan kesanggupan kerja pada pekerjaan Pembangunan /
Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa dimaksud.
Adapun harga barang/jasa yang kami ajukan adalah sebesar Rp. 93.000,- (Sembilan puluh tiga ribu rupiah)
dengan rincian sebagai berikut :

Harga Satuan
No. Nama Barang/Jasa Volume Satuan Harga
(Rp)
(Rp)

1 Materai 6000 12 Buah 6,000 72.000

2 Materai 3000 7 Buah 3,000 21.000
 JUMLAH 93.000

(Sembilan puluh tiga ribu rupiah)

Sebagai bahan pertimbangan untuk pertanggungjawaban pengadaan barang/jasa, maka kami lampirkan :
1. Fotocopy Surat Izin Perdagangan (SIUP); dan
2. Fotocopy Nomor Pokok Wajab Pajak (NPWP)

Demikian Surat Kesanggupan Kerja ini kami sampaikan untuk menjadikan periksa, dan atas kerjasamanya
disampaikan terima ksih.
Direktur/Pimpinan/Pemilik
Kepala POS Muara Nasal,

MEDI

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 126/KU/TJB/IX/2020

Pada hari ini Rabu Tanggal Dua puluh sembilan Bulan Juli Tahun dua ribu dua puluh hasil
pekerjaan Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa antara :

1. Nama : REGO RENALTIN

Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa Tanjung Betuah Kecamatan Nasal
Kabupaten Kaur
Alamat : Jl. Desa Tanjung Betuah Kecamatan Nasal Kabupaten Kaur
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : MEDI
Jabatan : Direktur/Pimpinan/Pemilik POS Muara Nasal
Alamat : Jl. Desa Tanjung Betuah Kec, Nasal, Kab. Kaur
Selanjutnya disebut Pihak KEDUA

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaan Pembangunan /

Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa dalam keadaan baik kepada PIHAK
KEDUA sesuai dengan Surat Pesanan Tanggal 28 Juli 2020 Nomor : 126/KU/TJB/IX/2020.
PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan Pembangunan /
Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa dalam keadaan baik kepada PIHAK
PERTAMA sesuai dengan Surat Pesanan Tanggal 28 Juli 2020 Nomor : 126/KU/TJB/IX/2020

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk pertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Tanjung Betuah, 29 Juli 2020
Direktur/Pimpinan/Pemilik Ketua Tim Pengelola Kegiatan
 Kepala POS Muara Nasal, Desa Tanjung Betuah

MEDI RREGO RENALTIN

Mengetahui :
Pjs.Kepala Desa Tanjung Betuah,

AYUB HAMIDI,SE
NIP. 19660601 200701 1 040

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

DESA TANJUNG BETUAH KECAMATAN NASAL
TAHUN ANGGARAN 2020

Bidang : Pembangunan Dana Desa Tahun 2020

Kegiatan : Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa
Waktu Pelaksanaan : 1 (satu) Tahun
Rincian Pendanaan :
Pagu Permintaan s.d Permintaan Jumlah s.d Sisa Pagu
No. Uraian Anggaran yang lalu sekarang sekarang Anggaran
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 Materai 6000 90.000 72.000 72.000 18.000
2 Materai 3000 60.000 21.000 21.000 39.000

JUMLAH 150.000 - 93.000 93.000 57.000

(Sembilan puluh tiga ribu rupiah)

Telah dilakukan Verifikasi Tanjung Betuah, 29 Juli 2020

Sekretaris Desa, Pelaksana Kegiatan Kasi Kesejahteraan
 WAWAN SAHROZI REGO RENALTIN

SETUJU BAYAR Lunas Bayar, 29 Juli 2020

Pengguna Anggaran/Pjs.Kades, Kaur Keuangan Desa

AYUB HAMIDI,SE T.FERNANDO SATYA NUGRAHA

NIP. 19660601 200701 1 040

PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA

DESA TANJUNG BETUAH KECAMATAN NASAL
TAHUN ANGGARAN 2020

Bidang : Pembangunan Dana Desa Tahun 2020

Kegiatan : Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa
Waktu Pelaksanaan: hari
Rincian Pendanaan :
No. Penerima Uraian Jumlah (Rp)
1 Pelaksana Kegiatan Kasi Kesejahteraan Materai 6000 72.000
2 Materai 3000 21.000

Jumlah 93.000
(Sembilan puluh tiga ribu rupiah)

Tanjung Betuah, 29 Juli 2020

Pelaksana Kegiatan Kasi Kesejahteraan,

REGO RENALTIN
 PEMERINTAH KABUPATEN KAUR
KECAMATAN NASAL
DESA TANJUNG BETUAH
Jalan Raya Desa Tanjung Betuah Telp.....Kode Pos 38564

Nomor : /KWT/07.05/2020

KWITANSI PENGELUARAN

KODE REK. : 5.1.1.1

SUDAH TERIMA DARI : KAUR KEUANGAN
DESA : TANJUNG BETUAH
KECAMATAN : NASAL
KABUPATEN : KAUR
JUMLAH UANG : Rp. 93.000,-
TERBILANG : Sembilan puluh tiga ribu rupiah
Potongan Pajak PPn : Rp.
Potongan Pajak DLL : Rp.
NAMA KEGIATAN : Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air
Bersih Milik Desa
Untuk Pembelian : Belanja Alat Tulis Kantor dan Benda Pos

Pelaksana Kegiatan Bintuhan, 29 Juli 2020

Kasi Kesejahteraan, Penerima,
Materai 6.000

REGO RENALTIN MEDI

MENGETAHUI
Lunas Bayar, 29 Juli 2020
Pjs.Kepala Desa Tanjung Betuah, Kaur Keuangan
Materai 6.000

AYUB HAMIDI,SE T.FERNANDO SATYA NUGRAHA

NIP. 19660601 200701 1 040
 TIM PENGELOLA KEGIATAN
DESA TANJUNG BETUAH KECAMATAN NASAL KABUPATEN KAUR
Jalan Raya Desa Tanjung Betuah Telp.....Kode Pos 38564

Tanjung Betuah, 17 September 2020

Nomor : 127/KU/TJB/IX/2020
Kepada
Sifat : Penting
Lamp. : --------- Yth. Sdr. EMI
Perihal : Pesanan Pengadaan Barang/Jasa Toko Surya Jaya Fhoto copy
Di
Kepala Pasar Bintuhan

Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Dana Desa APBN Tahun Anggaran
2020 pada pekerjaan Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik
Desa, bersama ini kami bermaksud memesan Belanja Alat Tulis Kantor dan Benda Pos
dengan rincian sebagai berikut :
No. Nama Barang/Jasa Volume Satuan Keterangan
1 Album Photo 1 Buah

Demikian Surat Pesanan ini kami sampaikan dan atas kesediaannya disampaikan terima
kasih.
Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Desa Tanjung Betuah

REGO RENALTIN
 TOKO SURYA JAYA FHOTO COPY
BINTUHAN
Alamat : Desa Kepala Pasar-Bintuhan, Kec. Kaur Selatan, Kab. Kaur 38563

Nomor : 021/2020 Kaur, 21 September 2020

Sifat : Penting Kepada
Lamp. : 1 (satu) Berkas Yth. Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa
Perihal : Kesanggupan Kerja Di
Tanjung Betuah, Kec. Nasal

Menanggapi Surat Saudara Tanggal 17 September 2020 Nomor : 127/KU/TJB/IX/2020 perihal Pesanan
Pengadaan Barang/Jasa, bersama ini kami sampaikan kesanggupan kerja pada pekerjaan Pembangunan /
Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa dimaksud.
Adapun harga barang/jasa yang kami ajukan adalah sebesar Rp. 100.000,- (Seratus ribu rupiah) dengan
rincian sebagai berikut :

Harga Satuan
No. Nama Barang/Jasa Volume Satuan Harga
(Rp)
(Rp)

1 Album Photo 1 Buah 100,000 100.000

JUMLAH 100.000

(Seratus ribu rupiah)

Sebagai bahan pertimbangan untuk pertanggungjawaban pengadaan barang/jasa, maka kami lampirkan :
1. Fotocopy Surat Izin Perdagangan (SIUP); dan
2. Fotocopy Nomor Pokok Wajab Pajak (NPWP)

Demikian Surat Kesanggupan Kerja ini kami sampaikan untuk menjadikan periksa, dan atas kerjasamanya
disampaikan terima ksih.
Direktur/Pimpinan/Pemilik
Toko Surya Jaya Fhoto copy Bintuhan,

E M I
 BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 127/KU/TJB/IX/2020

Pada hari ini Senin Tanggal Dua puluh satu Bulan September Tahun dua ribu dua puluh hasil
pekerjaan Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa antara :

1. Nama : REGO RENALTIN

Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa Tanjung Betuah Kecamatan Nasal
Kabupaten Kaur
Alamat : Jl. Desa Tanjung Betuah Kecamatan Nasal Kabupaten Kaur
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : E M I
Jabatan : Direktur/Pimpinan/Pemilik Toko Surya Jaya Fhoto copy
Alamat : Jl. Desa Kepala Pasar-Bintuhan, Kec. Kaur Selatan, Kab. Kaur
Selanjutnya disebut Pihak KEDUA

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaan Pembangunan /

Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa dalam keadaan baik kepada PIHAK
KEDUA sesuai dengan Surat Pesanan Tanggal 17 September 2020 Nomor : 127/KU/TJB/IX/2020.
PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan Pembangunan /
Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa dalam keadaan baik kepada PIHAK
PERTAMA sesuai dengan Surat Pesanan Tanggal 17 September 2020 Nomor : 127/KU/TJB/IX/2020

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk pertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Tanjung Betuah, 21 September 2020
Direktur/Pimpinan/Pemilik Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Toko Surya Jaya Fhoto copy Bintuhan. Desa Tanjung Betuah

E M I. RREGO RENALTIN

Mengetahui :
Pjs.Kepala Desa Tanjung Betuah,

AYUB HAMIDI,SE
NIP. 19660601 200701 1 040
 SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)
DESA TANJUNG BETUAH KECAMATAN NASAL
TAHUN ANGGARAN 2020

Bidang : Pembangunan Dana Desa Tahun 2020

Kegiatan : Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa
Waktu Pelaksanaan : 1 (satu) Tahun
Rincian Pendanaan :
Pagu Permintaan s.d Permintaan Jumlah s.d Sisa Pagu
No. Uraian Anggaran yang lalu sekarang sekarang Anggaran
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 Album Photo 100.000 100.000 100.000

JUMLAH 100.000 - 100.000 100.000

(Seratus ribu rupiah)

Telah dilakukan Verifikasi Tanjung Betuah, 21 September 2020

Sekretaris Desa, Pelaksana Kegiatan Kasi Kesejahteraan

WAWAN SAHROZI REGO RENALTIN

SETUJU BAYAR Lunas Bayar, 21 September 2020

Pengguna Anggaran/Pjs.Kades, Kaur Keuangan Desa

AYUB HAMIDI,SE T.FERNANDO SATYA NUGRAHA

NIP. 19660601 200701 1 040
 PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA
DESA TANJUNG BETUAH KECAMATAN NASAL
TAHUN ANGGARAN 2020

Bidang : Pembangunan Dana Desa Tahun 2020

Kegiatan : Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa
Waktu Pelaksanaan: hari
Rincian Pendanaan :
No. Penerima Uraian Jumlah (Rp)
1 Pelaksana Kegiatan Kasi Kesejahteraan Album Photo 100.000
2

Jumlah 100.000
(Seratus ribu rupiah)

Tanjung Betuah, 21 September 2020

Pelaksana Kegiatan Kasi Kesejahteraan,

REGO RENALTIN

PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

KECAMATAN NASAL
DESA TANJUNG BETUAH
Jalan Raya Desa Tanjung Betuah Telp.....Kode Pos 38564
 Nomor : /KWT/07.05/2020

KWITANSI PENGELUARAN

KODE REK. : 5.1.1.1

SUDAH TERIMA DARI : KAUR KEUANGAN
DESA : TANJUNG BETUAH
KECAMATAN : NASAL
KABUPATEN : KAUR
JUMLAH UANG : Rp. 100.000,-
TERBILANG : Seratus ribu rupiah
Potongan Pajak PPn : Rp.
Potongan Pajak DLL : Rp.
NAMA KEGIATAN : Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air
Bersih Milik Desa
Untuk Pembelian : Belanja Alat Tulis Kantor dan Benda Pos

Pelaksana Kegiatan Bintuhan, 21 September 2020

Kasi Kesejahteraan, Penerima,

REGO RENALTIN E M I

MENGETAHUI
Lunas Bayar, 21 September 2020
Pjs.Kepala Desa Tanjung Betuah, Kaur Keuangan
Materai 6.000

AYUB HAMIDI,SE T.FERNANDO SATYA NUGRAHA

NIP. 19660601 200701 1 040

(BOR) TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA TANJUNG BETUAH KECAMATAN NASAL KABUPATEN KAUR
Jalan Raya Desa Tanjung Betuah Telp.....Kode Pos 38564

Tanjung Betuah, 17 September 2020

Nomor : 121/KU/TJB/IX/2020
Kepada
Sifat : Penting
Lamp. : --------- Yth. Sdr. Sdr. SUKRON
Perihal : Pesanan Pengadaan Barang/Jasa Toko Bangunan Bambu Kuning
Di
Merpas
Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Dana Desa APBN Tahun Anggaran 2020
pada pekerjaan Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa, bersama
ini kami bermaksud memesan Belanja Pengeboran dengan rincian sebagai berikut :
No. Nama Barang/Jasa Volume Satuan Keterangan
1
2 Mobilisasi Dan Demobilisasi Mesin Bor 1 Unit
3 Pek. Setting Peralatan Bor 1 Unit
4 Pengolahan Lumpur Camp Air (Site Mix) 1 Unit
5 Pemboran Pilot Hole Ø 6" 0 s/d 50 M' 50 m1
6 Casing Pipa PVC AW Dia 4" (0 s/d 50 M') 13 m1
7 Dop 4" 1 Bh
8 Pompa Submersible 1 HP, 1 Fase 1 Unit
9 Pek. Pemasangan Kabel Pompa (2.5x3) mm 60 m
10 Pek. Pemasangan Tali Nilon Pengaman
Pompa 1 Unit
11 Pek. Pipa Sembur PVC 1 1/4'' AW (Vertikal) 13 Bh
12 Soket Drat Dalam 1 1/4" AW 2 Bh
13 Soket Drat Luar 1 1/4" AW 2 Bh
14 Elbow 1 1/4" AW 5 Bh
15 Lem Pipa 1 Kaleng
16 Sealtipe 5 Bh

Demikian Surat Pesanan ini kami sampaikan dan atas kesediaannya disampaikan terima
kasih.
Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Desa Tanjung Betuah

REGO RENALTIN

TOKO BANGUNAN BAMBU KUNING

MERPAS
Alamat : Desa Merpas Kec. Nasal, Kab. Kaur 38564

Nomor : 013/2020 Kaur, 21 September 2020

Sifat : Penting Kepada
Lamp. : 1 (satu) Berkas Yth. Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa
Perihal : Kesanggupan Kerja Di
Tanjung Betuah, Kec. Nasal

Menanggapi Surat Saudara Tanggal 17 September 2020 Nomor : 121/KU/TJB/IX/2020 perihal Pesanan
Pengadaan Barang/Jasa, bersama ini kami sampaikan kesanggupan kerja pada pekerjaan Pembangunan /
Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa dimaksud.
Adapun harga barang/jasa yang kami ajukan adalah sebesar Rp. 5.807.000,- (Lima juta delapan ratus tujuh
ribu ribu rupiah) dengan rincian sebagai berikut :
 Harga Satuan
No. Nama Barang/Jasa Volume Satuan Harga
(Rp)
(Rp)

1 Mobilisasi Dan Demobilisasi Mesin

Bor 1 Unit 3.000.000 3.000.000
2 Pek. Setting Peralatan Bor 1 Unit 450.000 450.000
3 Pengolahan Lumpur Camp Air (Site
Mix) 1 Unit 750.000 750.000
4 Pemboran Pilot Hole Ø 6" 0 s/d 50 22.950.000
M' 50 m1 459.000
5 Casing Pipa PVC AW Dia 4" (0 s/d 4.706.000
50 M') 13 m1 362.000
6 Dop 4" 1 Bh 45.000 45.000
7 Pompa Submersible 1 HP, 1 Fase 1 Unit 4.000.000 4.000.000
8 Pek. Pemasangan Kabel Pompa
(2.5x3) mm 60 m 32.000 1.920.000
9 Pek. Pemasangan Tali Nilon
Pengaman Pompa 1 Unit 800.000 800.000
10 Pek. Pipa Sembur PVC 1 1/4'' AW 637.000
(Vertikal) 13 Bh 49.000
11 Soket Drat Dalam 1 1/4" AW 2 Bh 8.000 16.000
12 Soket Drat Luar 1 1/4" AW 2 Bh 7.000 14.000
13 Elbow 1 1/4" AW 5 Bh 9.000 45.000
14 Lem Pipa 1 Kaleng 50.000 50.000
15 Sealtipe 5 Bh 8.000 40.000

JUMLAH 160.000

(Lima juta delapan ratus tujuh ribu rupiah)

Sebagai bahan pertimbangan untuk pertanggungjawaban pengadaan barang/jasa, maka kami lampirkan :
1. Fotocopy Surat Izin Perdagangan (SIUP); dan
2. Fotocopy Nomor Pokok Wajab Pajak (NPWP)

Demikian Surat Kesanggupan Kerja ini kami sampaikan untuk menjadikan periksa, dan atas kerjasamanya
disampaikan terima ksih.
Direktur/Pimpinan/Pemilik
Toko Bangunan Bambu Kuning,

SUKRON

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 121/KU/TJB/IX/2020

Pada hari ini Senin Tanggal Dua puluh satu Bulan September Tahun dua ribu dua puluh hasil
pekerjaan Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa
antara :
1. Nama : REGO RENALTIN
 Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa Tanjung Betuah Kecamatan Nasal
Kabupaten Kaur
Alamat : Jl. Desa Tanjung Betuah Kecamatan Nasal Kabupaten Kaur
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : SUKRON
Jabatan : Direktur/Pimpinan/Pemilik Toko Bangunan Bambu Kuning
Alamat : Jl. Desa Merpas, Kec. Nasal, Kab. Kaur
Selanjutnya disebut Pihak KEDUA

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaan Pembangunan /

Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa dalam keadaan baik kepada PIHAK
KEDUA sesuai dengan Surat Pesanan Tanggal 17 September 2020 Nomor : 121/KU/TJB/IX/2020.
PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan Pembangunan /
Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa dalam keadaan baik kepada PIHAK
PERTAMA sesuai dengan Surat Pesanan Tanggal 17 September 2020 Nomor : 121/KU/TJB/IX/2020
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk pertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Tanjung Betuah, 21 September 2020
Direktur/Pimpinan/Pemilik Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Toko Bangunan Bambu Kuning. Desa Tanjung Betuah

SUKRON RREGO RENALTIN

Mengetahui :
Pjs.Kepala Desa Tanjung Betuah,

AYUB HAMIDI,SE
NIP. 19660601 200701 1 040

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

DESA TANJUNG BETUAH KECAMATAN NASAL
TAHUN ANGGARAN 2020
Bidang : Pembangunan Dana Desa Tahun 2020
Kegiatan : Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa
Waktu Pelaksanaan : 1 (satu) Tahun
Rincian Pendanaan :
 Pagu Permintaan s.d Permintaan Jumlah s.d Sisa Pagu
No. Uraian Anggaran yang lalu sekarang sekarang Anggaran
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 Cat Dasar Tembok 1.000.000 1.000.000 1.000.000
2 Cat Tembok 1.950.000 1.950.000 1.950.000
3 Cat Kayu 160.000 160.000 160.000
4 Cat Dasar Kayu 140.000 140.000 140.000
5 Minyak Cat 50.000 50.000 50.000
6 Rol Cat 1.200.000 1.200.000 1.200.000
7 Amplas 240.000 240.000 240.000
8 Soda Api 660.000 660.000 660.000
9 Plamir 147.000 147.000 147.000
10 Tempat Rol Cat 140.000 140.000 140.000
11 Ember 80.000 80.000 80.000
12 Kuas 40.000 40.000 40.000

JUMLAH 5.807.000 - 5.807.000 5.807.000

(Lima juta delapan ratus tujuh ribu rupiah)

Telah dilakukan Verifikasi Tanjung Betuah, 21 September 2020

Sekretaris Desa, Pelaksana Kegiatan Kasi Kesejahteraan

WAWAN SAHROZI REGO RENALTIN

SETUJU BAYAR Lunas Bayar, 21 September 2020

Pengguna Anggaran/Pjs.Kades, Kaur Keuangan Desa

AYUB HAMIDI,SE T.FERNANDO SATYA NUGRAHA

NIP. 19660601 200701 1 040

PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA

DESA TANJUNG BETUAH KECAMATAN NASAL
TAHUN ANGGARAN 2020

Bidang : Pembangunan Dana Desa Tahun 2020

Kegiatan : Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa
Waktu Pelaksanaan: hari
Rincian Pendanaan :
No. Penerima Uraian Jumlah (Rp)
1 Pelaksana Kegiatan Kasi Kesejahteraan Cat Dasar Tembok 1.000.000
Cat Tembok 1.950.000
Cat Kayu 160.000
 Cat Dasar Kayu 140.000
Minyak Cat 50.000
Rol Cat 1.200.000
Amplas 240.000
Soda Api 660.000
Plamir 147.000
Tempat Rol Cat 140.000
Ember 80.000
Kuas 40.000

Jumlah 5.807.000
(Lima juta delapan ratus tujuh ribu rupiah)

Tanjung Betuah, 21 September 2020

Pelaksana Kegiatan Kasi Kesejahteraan,

REGO RENALTIN

PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

KECAMATAN NASAL
DESA TANJUNG BETUAH
Jalan Raya Desa Tanjung Betuah Telp.....Kode Pos 38564

Nomor : /KWT/07.05/2020

KWITANSI PENGELUARAN

KODE REK. : 5.1.1.1

SUDAH TERIMA DARI : KAUR KEUANGAN
DESA : TANJUNG BETUAH
KECAMATAN : NASAL
KABUPATEN : KAUR
JUMLAH UANG : Rp. 5.807.000,-
TERBILANG : Lima juta delapan ratus tujuh ribu rupiah
Potongan Pajak PPn : Rp.
Potongan Pajak DLL : Rp.
NAMA KEGIATAN : Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air
Bersih Milik Desa
Untuk Pembelian : Belanja Kebutuhan Bahan

Pelaksana Kegiatan Bintuhan, 21 September 2020

Kasi Kesejahteraan, Penerima,
Materai 6.000

REGO RENALTIN SUKRON

MENGETAHUI
Lunas Bayar, 21 September 2020
Pjs.Kepala Desa Tanjung Betuah, Kaur Keuangan
Materai 6.000

AYUB HAMIDI,SE T.FERNANDFO SATYA NUGRAHA

NIP. 19660601 200701 1 040

TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA TANJUNG BETUAH KECAMATAN NASAL KABUPATEN KAUR
Jalan Raya Desa Tanjung Betuah Telp.....Kode Pos 38564

Tanjung Betuah, 17 September 2020

Nomor : 128/KU/TJB/IX/2020
Kepada
Sifat : Penting
Lamp. : --------- Yth. Sdr. Sdr. MURSALIN
Perihal : Pesanan Pengadaan Barang/Jasa Jasa Sumur BOR
Di
Gedung Menung

Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Dana Desa APBN Tahun Anggaran 2020
pada pekerjaan Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa, bersama
ini kami bermaksud memesan Belanja Pekerjaan Sumur BOR dengan rincian sebagai berikut :
No. Nama Barang/Jasa Volume Satuan Keterangan
1 Mobilisasi Dan Demobilisasi Mesin Bor 1 Unit
2 Pek. Setting Peralatan Bor 1 Unit
3 Pengolahan Lumpur Camp Air (Site Mix) 1 Unit
4 Pemboran Pilot Hole Ø 6" 0 s/d 50 M' 50 m1
5 Casing Pipa PVC AW Dia 4" (0 s/d 50 M') 13 m1
6 Dop 4" 1 Bh
7 Pompa Submersible 1 HP, 1 Fase 1 Unit
 8 Pek. Pemasangan Kabel Pompa (2.5x3) mm 60 m
9 Pek. Pemasangan Tali Nilon Pengaman
Pompa 1 Unit
10 Pek. Pipa Sembur PVC 1 1/4'' AW (Vertikal) 13 Bh
11 Soket Drat Dalam 1 1/4" AW 2 Bh
12 Soket Drat Luar 1 1/4" AW 2 Bh
13 Elbow 1 1/4" AW 5 Bh
14 Lem Pipa 1 Kaleng
15 Sealtipe 5 Bh

Demikian Surat Pesanan ini kami sampaikan dan atas kesediaannya disampaikan terima
kasih.
Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Desa Tanjung Betuah

REGO RENALTIN

TOKO BANGUNAN BAMBU KUNING

MERPAS
Alamat : Desa Merpas Kec. Nasal, Kab. Kaur 38564

Nomor : 013/2020 Kaur, 21 September 2020

Sifat : Penting Kepada
Lamp. : 1 (satu) Berkas Yth. Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa
Perihal : Kesanggupan Kerja Di
Tanjung Betuah, Kec. Nasal

Menanggapi Surat Saudara Tanggal 17 September 2020 Nomor : 128/KU/TJB/IX/2020 perihal Pesanan
Pengadaan Barang/Jasa, bersama ini kami sampaikan kesanggupan kerja pada pekerjaan Pembangunan /
Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa dimaksud.
Adapun harga barang/jasa yang kami ajukan adalah sebesar Rp. 39.423.000,- (Tiga puluh sembilan juta
empat ratus dua puluh tiga ribu rupiah) dengan rincian sebagai berikut :

Harga Satuan
No. Nama Barang/Jasa Volume Satuan Harga
(Rp)
(Rp)

1 Mobilisasi Dan Demobilisasi Mesin

Bor 1 Unit 3.000.000 3.000.000
2 Pek. Setting Peralatan Bor 1 Unit 450.000 450.000
3 Pengolahan Lumpur Camp Air (Site
Mix) 1 Unit 750.000 750.000
4 Pemboran Pilot Hole Ø 6" 0 s/d 50 22.950.000
M' 50 m1 459.000
5 Casing Pipa PVC AW Dia 4" (0 s/d 4.706.000
50 M') 13 m1 362.000
 6 Dop 4" 1 Bh 45.000 45.000
7 Pompa Submersible 1 HP, 1 Fase 1 Unit 4.000.000 4.000.000
8 Pek. Pemasangan Kabel Pompa
(2.5x3) mm 60 m 32.000 1.920.000
9 Pek. Pemasangan Tali Nilon
Pengaman Pompa 1 Unit 800.000 800.000
10 Pek. Pipa Sembur PVC 1 1/4'' AW 637.000
(Vertikal) 13 Bh 49.000
11 Soket Drat Dalam 1 1/4" AW 2 Bh 8.000 16.000
12 Soket Drat Luar 1 1/4" AW 2 Bh 7.000 14.000
13 Elbow 1 1/4" AW 5 Bh 9.000 45.000
14 Lem Pipa 1 Kaleng 50.000 50.000
15 Sealtipe 5 Bh 8.000 40.000

JUMLAH 39.423.000

(Tiga puluh sembilan juta empat ratus dua puluh tiga ribu rupiah)

Sebagai bahan pertimbangan untuk pertanggungjawaban pengadaan barang/jasa, maka kami lampirkan :
1. Fotocopy Surat Izin Perdagangan (SIUP); dan
2. Fotocopy Nomor Pokok Wajab Pajak (NPWP)

Demikian Surat Kesanggupan Kerja ini kami sampaikan untuk menjadikan periksa, dan atas kerjasamanya
disampaikan terima ksih.
Direktur/Pimpinan/Pemilik
Toko Bangunan Bambu Kuning,

SUKRON
BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 128/KU/TJB/IX/2020

Pada hari ini Senin Tanggal Dua puluh satu Bulan September Tahun dua ribu dua puluh hasil
pekerjaan Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa
antara :
1. Nama : REGO RENALTIN
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa Tanjung Betuah Kecamatan Nasal
Kabupaten Kaur
Alamat : Jl. Desa Tanjung Betuah Kecamatan Nasal Kabupaten Kaur
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : SUKRON
Jabatan : Direktur/Pimpinan/Pemilik Toko Bangunan Bambu Kuning
Alamat : Jl. Desa Merpas, Kec. Nasal, Kab. Kaur
Selanjutnya disebut Pihak KEDUA

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaan Pembangunan /

Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa dalam keadaan baik kepada PIHAK
KEDUA sesuai dengan Surat Pesanan Tanggal 17 September 2020 Nomor : 128/KU/TJB/IX/2020.
 PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan Pembangunan /
Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa dalam keadaan baik kepada PIHAK
PERTAMA sesuai dengan Surat Pesanan Tanggal 17 September 2020 Nomor : 128/KU/TJB/IX/2020
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk pertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Tanjung Betuah, 21 September 2020
Direktur/Pimpinan/Pemilik Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Toko Bangunan Bambu Kuning. Desa Tanjung Betuah

SUKRON RREGO RENALTIN

Mengetahui :
Pjs.Kepala Desa Tanjung Betuah,

AYUB HAMIDI,SE
NIP. 19660601 200701 1 040

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

DESA TANJUNG BETUAH KECAMATAN NASAL
TAHUN ANGGARAN 2020
Bidang : Pembangunan Dana Desa Tahun 2020
Kegiatan : Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa
Waktu Pelaksanaan : 1 (satu) Tahun
Rincian Pendanaan :
Pagu Permintaan s.d Permintaan Jumlah s.d Sisa Pagu
No. Uraian Anggaran yang lalu sekarang sekarang Anggaran
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 Mobilisasi Dan
Demobilisasi Mesin Bor 3.000.000 3.000.000 3.000.000
2 Pek. Setting Peralatan Bor 450.000 450.000 450.000
3 Pengolahan Lumpur Camp
Air (Site Mix) 750.000 750.000 750.000
4 Pemboran Pilot Hole Ø 6" 22.950.000 22.950.000 22.950.000
0 s/d 50 M'
5 Casing Pipa PVC AW Dia 4.706.000 4.706.000 4.706.000
4" (0 s/d 50 M')
6 Dop 4" 45.000 45.000 45.000
7 Pompa Submersible 1 HP,
1 Fase 4.000.000 4.000.000 4.000.000
 8 Pek. Pemasangan Kabel
Pompa (2.5x3) mm 1.920.000 1.920.000 1.920.000
9 Pek. Pemasangan Tali
Nilon Pengaman Pompa 800.000 800.000 800.000
10 Pek. Pipa Sembur PVC 1 637.000 637.000 637.000
1/4'' AW (Vertikal)
11 Soket Drat Dalam 1 1/4" 16.000 16.000 16.000
AW
12 Soket Drat Luar 1 1/4" 14.000 14.000 14.000
AW
13 Elbow 1 1/4" AW 45.000 45.000 45.000
14 Lem Pipa 50.000 50.000 50.000
15 Sealtipe 40.000 40.000 40.000

JUMLAH 39.423.000 - 39.423.000 39.423.000

(Tiga puluh sembilan juta empat ratus dua puluh tiga ribu rupiah)

Telah dilakukan Verifikasi Tanjung Betuah, 21 September 2020

Sekretaris Desa, Pelaksana Kegiatan Kasi Kesejahteraan

WAWAN SAHROZI REGO RENALTIN

SETUJU BAYAR Lunas Bayar, 21 September 2020

Pengguna Anggaran/Pjs.Kades, Kaur Keuangan Desa

AYUB HAMIDI,SE T.FERNANDO SATYA NUGRAHA

NIP. 19660601 200701 1 040

PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA

DESA TANJUNG BETUAH KECAMATAN NASAL
TAHUN ANGGARAN 2020

Bidang : Pembangunan Dana Desa Tahun 2020

Kegiatan : Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa
Waktu Pelaksanaan: hari
Rincian Pendanaan :
No. Penerima Uraian Jumlah (Rp)
1 Pelaksana Kegiatan Kasi Kesejahteraan Mobilisasi Dan Demobilisasi Mesin Bor 3.000.000
Pek. Setting Peralatan Bor 450.000
Pengolahan Lumpur Camp Air (Site Mix) 750.000
Pemboran Pilot Hole Ø 6" 0 s/d 50 M' 22.950.000
Casing Pipa PVC AW Dia 4" (0 s/d 50 M') 4.706.000
Dop 4" 45.000
Pompa Submersible 1 HP, 1 Fase 4.000.000
Pek. Pemasangan Kabel Pompa (2.5x3) mm 1.920.000
Pek. Pemasangan Tali Nilon Pengaman Pompa 800.000
Pek. Pipa Sembur PVC 1 1/4'' AW (Vertikal) 637.000
Soket Drat Dalam 1 1/4" AW 16.000
Soket Drat Luar 1 1/4" AW 14.000
Elbow 1 1/4" AW 45.000
 Lem Pipa 50.000
Sealtipe 40.000

Jumlah 39.423.000
(Tiga puluh sembilan juta empat ratus dua puluh tiga ribu rupiah)

Tanjung Betuah, 21 September 2020

Pelaksana Kegiatan Kasi Kesejahteraan,

REGO RENALTIN

PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

KECAMATAN NASAL
DESA TANJUNG BETUAH
Jalan Raya Desa Tanjung Betuah Telp.....Kode Pos 38564

Nomor : /KWT/07.05/2020

KWITANSI PENGELUARAN

KODE REK. : 5.1.1.1

SUDAH TERIMA DARI : KAUR KEUANGAN
DESA : TANJUNG BETUAH
KECAMATAN : NASAL
KABUPATEN : KAUR
JUMLAH UANG : Rp. 39.423.000,-
TERBILANG : Tiga puluh sembilan juta empat ratus dua puluh tiga ribu rupiah
Potongan Pajak PPn : Rp.
Potongan Pajak DLL : Rp.
NAMA KEGIATAN : Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air
Bersih Milik Desa
Untuk Pembelian : Belanja Pekerjaan Sumur BOR

Pelaksana Kegiatan Bintuhan, 21 September 2020

Kasi Kesejahteraan, Penerima,
 Materai 6.000

REGO RENALTIN SUKRON

MENGETAHUI
Lunas Bayar, 21 September 2020
Pjs.Kepala Desa Tanjung Betuah, Kaur Keuangan
Materai 6.000

AYUB HAMIDI,SE T.FERNANDFO SATYA NUGRAHA

NIP. 19660601 200701 1 040

TIM PENGELOLA KEGIATAN

DESA TANJUNG BETUAH KECAMATAN NASAL KABUPATEN KAUR
Jalan Raya Desa Tanjung Betuah Telp.....Kode Pos 38564

Tanjung Betuah, 07 Nopember 2020

Nomor : 181/KU/TJB/XI/2020
Kepada
Sifat : Penting
Lamp. : --------- Yth. Sdr. Sdr. …………………………..
Perihal : Pesanan Pengadaan Barang/Jasa ……………………………………
Di
……………………………………

Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Pembangunan Dana Desa APBN Tahun Anggaran 2020
pada pekerjaan Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa, bersama
ini kami bermaksud memesan Belanja Bendera/Umbul-Umbul/Spanduk dengan rincian sebagai
berikut :
No. Nama Barang/Jasa Volume Satuan Keterangan
1 Publikasi 1 Th
 Demikian Surat Pesanan ini kami sampaikan dan atas kesediaannya disampaikan terima
kasih.
Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Desa Tanjung Betuah

REGO RENALTIN

…………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………

Nomor : 023/2020 Kaur, 09 Nopember 2020

Sifat : Penting Kepada
Lamp. : 1 (satu) Berkas Yth. Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa
Perihal : Kesanggupan Kerja Di
Tanjung Betuah, Kec. Nasal

Menanggapi Surat Saudara Tanggal 17 September 2020 Nomor : 181/KU/TJB/XI/2020 perihal Pesanan
Pengadaan Barang/Jasa, bersama ini kami sampaikan kesanggupan kerja pada pekerjaan Pembangunan /
Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa dimaksud.
Adapun harga barang/jasa yang kami ajukan adalah sebesar Rp. 3.000.000,- (Tiga juta rupiah) dengan
rincian sebagai berikut :

Harga Satuan
No. Nama Barang/Jasa Volume Satuan Harga
(Rp)
(Rp)

1 Publikasi 1 Th 3.000.000 3.000.000

 JUMLAH 3.000.000

(Tiga juta rupiah)

Sebagai bahan pertimbangan untuk pertanggungjawaban pengadaan barang/jasa, maka kami lampirkan :
1. Fotocopy Surat Izin Perdagangan (SIUP); dan
2. Fotocopy Nomor Pokok Wajab Pajak (NPWP)

Demikian Surat Kesanggupan Kerja ini kami sampaikan untuk menjadikan periksa, dan atas kerjasamanya
disampaikan terima ksih.
Direktur/Pimpinan/Pemilik
…………………………………….,

…………………………

BERITA ACARA PENERIMAAN HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 181/KU/TJB/XI/2020

Pada hari ini Selasa Tanggal Sepuluh Bulan Nopember Tahun dua ribu dua puluh hasil pekerjaan
Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa
antara :
1. Nama : REGO RENALTIN
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa Tanjung Betuah Kecamatan Nasal
Kabupaten Kaur
Alamat : Jl. Desa Tanjung Betuah Kecamatan Nasal Kabupaten Kaur
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

2. Nama : ……………………………………………………………………
Jabatan : Direktur/Pimpinan/Pemilik ……………………………………...
Alamat : Jl. ………………………………………………………………...
Selanjutnya disebut Pihak KEDUA

PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa telah menerima hasil pekerjaan Pembangunan /

Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa dalam keadaan baik kepada PIHAK
KEDUA sesuai dengan Surat Pesanan Tanggal 07 Nopember 2020 Nomor : 181/KU/TJB/XI/2020.
PIHAK KEDUA telah menyerahkan hasil pekerjaan Pembangunan /
Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa dalam keadaan baik kepada PIHAK
PERTAMA sesuai dengan Surat Pesanan Tanggal 07 Nopember 2020 Nomor : 181/KU/TJB/XI/2020
Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama untuk pertanggungjawabkan sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Tanjung Betuah, 10 Nopember 2020
Direktur/Pimpinan/Pemilik Ketua Tim Pengelola Kegiatan
……………………………………., Desa Tanjung Betuah
 ………………………… RREGO RENALTIN

Mengetahui :
Pjs.Kepala Desa Tanjung Betuah,

AYUB HAMIDI,SE
NIP. 19660601 200701 1 040

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)

DESA TANJUNG BETUAH KECAMATAN NASAL
TAHUN ANGGARAN 2020
Bidang : Pembangunan Dana Desa Tahun 2020
Kegiatan : Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa
Waktu Pelaksanaan : 1 (satu) Tahun
Rincian Pendanaan :
Pagu Permintaan s.d Permintaan Jumlah s.d Sisa Pagu
No. Uraian Anggaran yang lalu sekarang sekarang Anggaran
(Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp)
1 Publikasi 3.000.000 3.000.000 3.000.000

JUMLAH 3.000.000 - 3.000.000 3.000.000

(Tiga juta rupiah)

Telah dilakukan Verifikasi Tanjung Betuah, 10 Nopember 2020

Sekretaris Desa, Pelaksana Kegiatan Kasi Kesejahteraan
 WAWAN SAHROZI REGO RENALTIN

SETUJU BAYAR Lunas Bayar, 10 Nopember 2020

Pengguna Anggaran/Pjs.Kades, Kaur Keuangan Desa

AYUB HAMIDI,SE T.FERNANDO SATYA NUGRAHA

NIP. 19660601 200701 1 040

PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB BELANJA

DESA TANJUNG BETUAH KECAMATAN NASAL
TAHUN ANGGARAN 2020

Bidang : Pembangunan Dana Desa Tahun 2020

Kegiatan : Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air Bersih Milik Desa
Waktu Pelaksanaan: hari
Rincian Pendanaan :
No. Penerima Uraian Jumlah (Rp)
1 Pelaksana Kegiatan Kasi Kesejahteraan Publoikasi 3.000.000

Jumlah 3.000.000
(Tiga juta rupiah)

Tanjung Betuah, 10 Nopember 2020

Pelaksana Kegiatan Kasi Kesejahteraan,
 REGO RENALTIN

PEMERINTAH KABUPATEN KAUR

KECAMATAN NASAL
DESA TANJUNG BETUAH
Jalan Raya Desa Tanjung Betuah Telp.....Kode Pos 38564

Nomor : /KWT/07.05/2020

KWITANSI PENGELUARAN

KODE REK. : 5.1.1.1

SUDAH TERIMA DARI : KAUR KEUANGAN
DESA : TANJUNG BETUAH
KECAMATAN : NASAL
KABUPATEN : KAUR
JUMLAH UANG : Rp. 3.000.000,-
TERBILANG : Tiga juta rupiah
Potongan Pajak PPn : Rp.
Potongan Pajak DLL : Rp.
NAMA KEGIATAN : Pembangunan / Rehabilitasi/Peningkatan Sumber Air
Bersih Milik Desa
Untuk Pembelian : Belanja Bendera/Umbul-Umbul/Spanduk

Pelaksana Kegiatan Bintuhan, 10 Nopember 2020

Kasi Kesejahteraan, Penerima,
Materai 6.000

REGO RENALTIN …………………….

MENGETAHUI
Lunas Bayar, 10 Nopember 2020
Pjs.Kepala Desa Tanjung Betuah, Kaur Keuangan
Materai 6.000

AYUB HAMIDI,SE T.FERNANDFO SATYA NUGRAHA

NIP. 19660601 200701 1 040