PEMERINTAH KABUPATEN TOBA

DINAS KESEHATAN
JL. SOMBA DEBATA NO.1, TELP. (0632) 322062, FAX. (0632) 322062
Email : dinkes.tobasa@yahoo.com, KP : 22314

Lumban Lobu, 21 November 2022

Nomor : 440/ /UP/PPTK-Dinkes/XI/2022 Kepada Yth.

Sifat : Segera Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Lampiran :- Cq. Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Usulan Belanja Snack Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan
Germas Aktivitas Fisik, Pemeriksaan Kes.Berkala di -
dan Edukasi Gizi Seimbang Tingkat Kabupaten Kota Tempat
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan
Kegiatan Penyedian Layanan Kesehatan Untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten /Kota
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan
dan upaya Kesehatan Masyarakat

Sehubungan dengan adanya Pelaksanaan Kegiatan Germas Aktivitas Fisik, Pemeriksaaan Kesehatan Berkala dan
Edukasi Gizi Seimbang Tingkat Kabupaten /Kota di Bidang Kesehatan Masyarakat, untuk mendukung Program
Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan Upaya Kesehatan Masyarakat dengan Kegiatan Penyediaan Layanan
Kesehatan Untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota sub Kegiatan pengelolaan Pelayanan
Promosi Kesehatan maka kami mengusulkan Belanja Snack Kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Satuan Volume Harga (Rp)
(Rp)

Snack Kotak dengan menu , 1 biji

1 telor bebek rebus, 1 buah jeruk,1 kotak 50 17,000 850,000
Buah Lampet dan I cup air mineral

Total Harga (Rp) : 850,000

Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya dan keuntungan yang wajar.

b. Waktu pelaksanaan rencana usulan belanja Snack adalah selama 1 (Satu) hari kerja mulai tanggal 25 Novemver
2022.
c. Tempat kegiatan tersebut adalah di Kecamatan Bonatua Lunasi Kabupaten Toba.
Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat

Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

Erni Diawani Tampubolon, SKM, M.Kes

NIP. 19760420 201001 2 004
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba Samosir (sebagai laporan), di Balige;
2. File

Nomor : 440. /PB-DAK/PUSK-NS/II/2017 Nassau, 15 Februari 2017

Sifat : Segera Kepada Yth.
Lamp : - Peng. UD. Pasrib
Perihal : Pesanan Alat Tulis Kantor di-
Parsoburan

Sehubungan dengan pengadaan melalui pembelian langsung Alat Tulis Kantor, maka diminta kepada Saudara
a) Melayani pembelian langsung barang/jasa dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

JUMLAH
NO JENIS dan SPESIFIKASI BARANGVOLUME SATUAN HARGA (Rp)
HARGA (Rp)
1 Binder Clip No. 105 1 Kotak 6,000 6,000
2 Isi Hekter Etona No. 10 1 Kotak 3,000 3,000
3 Kertas HVS Folio 70 Gram 3 Rim 45,000 135,000
4 Klip Kertas Segitiga 1 Kotak 3,000 3,000
5 Map Biasa 5 Buah 1,600 8,000
6 Map Letter File Pakar 2 Buah 25,000 50,000
7 Map Plastik Bertulang Folio 5 Buah 5,000 25,000
8 Map Snellhecter 15 Buah 2,300 34,500
9 Pena Faster 5 Buah 2,500 12,500
10 Penghapus Staedler 1 Buah 3,000 3,000
11 Pensil Fiber Castle 2B 2 Buah 5,000 10,000
12 Post It 1 Buah 8,000 8,000
13 Spidol White Board 1 Buah 8,000 8,000
14 Stabillo Boss Ujung Kecil 1 set 6 buah1 Set 10,000 10,000
15 Tinta Printer Isi Ulang Merk Avines 2 Botol 35,000 70,000
16 Tippex 1 Buah 6,000 6,000
Jumlah : 392,000
Terbilang : Tiga Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Rupiah
Catatan :
# Harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2) waktu pengiriman barang/jasa adalah segera sesuai kebutuhan.

3) tempat pengiriman barang/jasa adalah di UPT. Puskesmas Nassau, Kecamatan Nassau.

b) Pembayaran dilaksanakan oleh Staf Sekretariat DAK Non Fisik UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau, setelah
barang sampai di tempat pengiriman, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur pengiriman barang dan telah diperiksa
kebenarannya oleh Penanggung Jawab Kegiatan UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau.
Demikian untuk tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih

Menyetujui, Yang Memesan,

Pejabat Pembuat Komitmen Ka. UPT. Puskesmas Nassau

M. Faer Siburian, Amd Rosker Pardosi

NIP. 19630825 198411 1 001 NIP. 19670807 198803 1 002
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir (sebagai laporan) di Balige;
2. File

Nomor : 440. /PB-DAK/PUSK-NS/III/2017 Nassau, 13 Maret 2017

Sifat : Segera Kepada Yth.
Lamp : - Peng. UD. Pasrib
Perihal : Pesanan Alat Tulis Kantor di-
Parsoburan

Sehubungan dengan pengadaan melalui pembelian langsung Alat Tulis Kantor, maka diminta kepada Saudara
a) Melayani pembelian langsung barang/jasa dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

JUMLAH
NO JENIS dan SPESIFIKASI BARANGVOLUME SATUAN HARGA (Rp)
HARGA (Rp)
1 Binder Clip No. 105 1 Kotak 6,000 6,000
2 Isi Hekter Etona No. 10 1 Kotak 3,000 3,000
3 Kertas HVS Folio 70 Gram 3 Rim 45,000 135,000
4 Klip Kertas Segitiga 1 Kotak 3,000 3,000
5 Map Biasa 5 Buah 1,600 8,000
6 Map Letter File Pakar 2 Buah 25,000 50,000
7 Map Plastik Bertulang Folio 5 Buah 5,000 25,000
8 Map Snellhecter 15 Buah 2,300 34,500
9 Pena Faster 5 Buah 2,500 12,500
10 Penghapus Staedler 1 Buah 3,000 3,000
11 Pensil Fiber Castle 2B 2 Buah 5,000 10,000
12 Post It 1 Buah 8,000 8,000
13 Spidol White Board 1 Buah 8,000 8,000
14 Stabillo Boss Ujung Kecil 1 set 6 buah1 Set 10,000 10,000
15 Tinta Printer Isi Ulang Merk Avines 2 Botol 35,000 70,000
16 Tippex 1 Buah 6,000 6,000
Jumlah : 392,000
Terbilang : Tiga Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Rupiah
Catatan :
# Harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2) waktu pengiriman barang/jasa adalah segera sesuai kebutuhan.

3) tempat pengiriman barang/jasa adalah di UPT. Puskesmas Nassau, Kecamatan Nassau.

b) Pembayaran dilaksanakan oleh Staf Sekretariat DAK Non Fisik UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau, setelah
barang sampai di tempat pengiriman, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur pengiriman barang dan telah diperiksa
kebenarannya oleh Penanggung Jawab Kegiatan UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau.
Demikian untuk tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih

Menyetujui, Yang Memesan,

Pejabat Pembuat Komitmen Ka. UPT. Puskesmas Nassau

M. Faer Siburian, Amd dr. Vransisca E. Marpaung

NIP. 19630825 198411 1 001 NIP. 19670807 198803 1 002

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir (sebagai laporan) di Balige;
2. File
atan Nassau, setelah
dan telah diperiksa
atan Nassau, setelah
dan telah diperiksa
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA

DINAS KESEHATAN
JL. SOMBA DEBATA NO.1, TELP. (0632) 322062, FAX. (0632) 322062
Email : dinkes.tobasa@yahoo.com, KP : 22314

Lumban Lobu, 24 November 2022

Nomor : 440/ /SP/PPK-DINKES/ XI /2022 Kepada Yth.

Sifat : Segera Sdr.Pengusaha Rumah Makan
Lampiran :- T.Sinambela
Perihal : Usulan Belanja Snack Kegiatan Pelaksanaan Kegiatan
Germas Aktivitas Fisik, Pemeriksaan Kes.Berkala di -
dan Edukasi Gizi Seimbang Tingkat Kabupaten Kota tempat
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Promosi Kesehatan
Kegiatan Penyedian Layanan Kesehatan Untuk UKM dan
UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten /Kota
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan
dan upaya Kesehatan Masyarakat

a) Sehubungan dengan surat usulan pengadaan di Bidang Kesehatan Masyarakat nomor 440/ /UP/PPTK-Dinkes/ XI /
2022, tanggal 21 November 2022, perihal usulan Paket Meeting Fullday maka diminta kepada Saudara untuk melayani
pesanan Belanja Snack Kegiatan dengan ketentuan sebagai berikut :

1). Spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Satuan Volume Harga (Rp)
(Rp)

Snack Kotak dengan menu , 1 biji

1 telor bebek rebus, 1 buah jeruk,1 kotak 50 17,000 850,000
Buah Lampet dan I cup air mineral

Total Harga (Rp) : 850,000

Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya dan keuntungan yang wajar.

2). Waktu pelaksanaan pengadaan barang adalah selama 1 (satu) hari kalender tanggal 25 November 2022.
3). Tempat kegiatan tersebut adalah di Kecamatan Bonatua Lunasi Kabupaten Toba.
b). Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Toba, setelah kegiatan selesai dilaksanakan.
c). Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen,

Netty E. Samosir, SST, M.Kes

NIP. 19820321 200312 2 001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba Samosir (sebagai laporan), di Balige;
2. File

Nomor : 440. /PB-DAK/PUSK-NS/II/2017 Nassau, 15 Februari 2017

Sifat : Segera Kepada Yth.
Lamp : - Peng. UD. Pasrib
Perihal : Pesanan Alat Tulis Kantor di-
Parsoburan

Sehubungan dengan pengadaan melalui pembelian langsung Alat Tulis Kantor, maka diminta kepada Saudara
a) Melayani pembelian langsung barang/jasa dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

JUMLAH
NO JENIS dan SPESIFIKASI BARANGVOLUME SATUAN HARGA (Rp)
HARGA (Rp)
1 Binder Clip No. 105 1 Kotak 6,000 6,000
2 Isi Hekter Etona No. 10 1 Kotak 3,000 3,000
3 Kertas HVS Folio 70 Gram 3 Rim 45,000 135,000
4 Klip Kertas Segitiga 1 Kotak 3,000 3,000
5 Map Biasa 5 Buah 1,600 8,000
6 Map Letter File Pakar 2 Buah 25,000 50,000
7 Map Plastik Bertulang Folio 5 Buah 5,000 25,000
8 Map Snellhecter 15 Buah 2,300 34,500
9 Pena Faster 5 Buah 2,500 12,500
10 Penghapus Staedler 1 Buah 3,000 3,000
11 Pensil Fiber Castle 2B 2 Buah 5,000 10,000
12 Post It 1 Buah 8,000 8,000
13 Spidol White Board 1 Buah 8,000 8,000
14 Stabillo Boss Ujung Kecil 1 set 6 buah1 Set 10,000 10,000
15 Tinta Printer Isi Ulang Merk Avines 2 Botol 35,000 70,000
16 Tippex 1 Buah 6,000 6,000
Jumlah : 392,000
Terbilang : Tiga Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Rupiah
Catatan :
# Harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2) waktu pengiriman barang/jasa adalah segera sesuai kebutuhan.

3) tempat pengiriman barang/jasa adalah di UPT. Puskesmas Nassau, Kecamatan Nassau.

b) Pembayaran dilaksanakan oleh Staf Sekretariat DAK Non Fisik UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau, setelah
barang sampai di tempat pengiriman, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur pengiriman barang dan telah diperiksa
kebenarannya oleh Penanggung Jawab Kegiatan UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau.
Demikian untuk tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih

Menyetujui, Yang Memesan,

Pejabat Pembuat Komitmen Ka. UPT. Puskesmas Nassau

M. Faer Siburian, Amd Rosker Pardosi

NIP. 19630825 198411 1 001 NIP. 19670807 198803 1 002
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir (sebagai laporan) di Balige;
2. File

Nomor : 440. /PB-DAK/PUSK-NS/III/2017 Nassau, 13 Maret 2017

Sifat : Segera Kepada Yth.
Lamp : - Peng. UD. Pasrib
Perihal : Pesanan Alat Tulis Kantor di-
Parsoburan

Sehubungan dengan pengadaan melalui pembelian langsung Alat Tulis Kantor, maka diminta kepada Saudara
a) Melayani pembelian langsung barang/jasa dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

JUMLAH
NO JENIS dan SPESIFIKASI BARANGVOLUME SATUAN HARGA (Rp)
HARGA (Rp)
1 Binder Clip No. 105 1 Kotak 6,000 6,000
2 Isi Hekter Etona No. 10 1 Kotak 3,000 3,000
3 Kertas HVS Folio 70 Gram 3 Rim 45,000 135,000
4 Klip Kertas Segitiga 1 Kotak 3,000 3,000
5 Map Biasa 5 Buah 1,600 8,000
6 Map Letter File Pakar 2 Buah 25,000 50,000
7 Map Plastik Bertulang Folio 5 Buah 5,000 25,000
8 Map Snellhecter 15 Buah 2,300 34,500
9 Pena Faster 5 Buah 2,500 12,500
10 Penghapus Staedler 1 Buah 3,000 3,000
11 Pensil Fiber Castle 2B 2 Buah 5,000 10,000
12 Post It 1 Buah 8,000 8,000
13 Spidol White Board 1 Buah 8,000 8,000
14 Stabillo Boss Ujung Kecil 1 set 6 buah1 Set 10,000 10,000
15 Tinta Printer Isi Ulang Merk Avines 2 Botol 35,000 70,000
16 Tippex 1 Buah 6,000 6,000
Jumlah : 392,000
Terbilang : Tiga Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Rupiah
Catatan :
# Harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2) waktu pengiriman barang/jasa adalah segera sesuai kebutuhan.

3) tempat pengiriman barang/jasa adalah di UPT. Puskesmas Nassau, Kecamatan Nassau.

b) Pembayaran dilaksanakan oleh Staf Sekretariat DAK Non Fisik UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau, setelah
barang sampai di tempat pengiriman, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur pengiriman barang dan telah diperiksa
kebenarannya oleh Penanggung Jawab Kegiatan UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau.
Demikian untuk tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih

Menyetujui, Yang Memesan,

Pejabat Pembuat Komitmen Ka. UPT. Puskesmas Nassau

M. Faer Siburian, Amd dr. Vransisca E. Marpaung

NIP. 19630825 198411 1 001 NIP. 19670807 198803 1 002

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir (sebagai laporan) di Balige;
2. File
Nassau, setelah
elah diperiksa
Nassau, setelah
elah diperiksa
 RUMAH MAKAN MARISSA
JL. LINTAS SUMATERA AEKNATOLU
Telp. 081360668377

Lumban Julu, 25 November 2022

Kepada Yth.
NPWP : P.2.000034211009 Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
Kabupaten Toba
Cq. Kepala Bidang Kesmas
di -
Tempat

Sesuai Surat PPK Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : 440/ /SP/PPK-DINKES/ XI /2022, tanggal
November 2022, perihal Pesanan Snack, maka bersama ini kami menyediakan Snack dan sekaligus mengajukan
pembayaran atas hasil pengadaan sebagaimana daftar di bawah ini :

FAKTUR. No _______________

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Satuan Volume Harga (Rp)
(Rp)
Snack Kotak dengan menu , 1 biji
1 telor bebek rebus, 1 buah jeruk,1 kotak 50 17,000 850,000
Buah Lampet dan I cup air mineral
Total Harga (Rp) : 850,000

Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Demikian kami sampaikan dengan hormat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Paket Snack sudah diperiksa dan Pake Snack telah diserahkan

diterima dengan cukup dan baik, dengan cukup dan baik,

Penanggung Jawab Program/Kegiatan Rumah Makan Marisa

Netty Samosir, SST,M.Kes Lena Sinaga

NIP. 19820321 200312 2001

Diketahui :
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

Erni Diawani Tampubolon, SKM, M.Kes

NIP. 19760420 201001 2 004

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba Samosir (sebagai laporan), di Balige;
2. File
Nomor : 440. /PB-DAK/PUSK-NS/II/2017 Nassau, 15 Februari 2017
Sifat : Segera Kepada Yth.
Lamp : - Peng. UD. Pasrib
Perihal : Pesanan Alat Tulis Kantor di-
Parsoburan

Sehubungan dengan pengadaan melalui pembelian langsung Alat Tulis Kantor, maka diminta kepada Saudara
a) Melayani pembelian langsung barang/jasa dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

JUMLAH
NO JENIS dan SPESIFIKASI BARANGVOLUME SATUAN HARGA (Rp)
HARGA (Rp)
1 Binder Clip No. 105 1 Kotak 6,000 6,000
2 Isi Hekter Etona No. 10 1 Kotak 3,000 3,000
3 Kertas HVS Folio 70 Gram 3 Rim 45,000 135,000
4 Klip Kertas Segitiga 1 Kotak 3,000 3,000
5 Map Biasa 5 Buah 1,600 8,000
6 Map Letter File Pakar 2 Buah 25,000 50,000
7 Map Plastik Bertulang Folio 5 Buah 5,000 25,000
8 Map Snellhecter 15 Buah 2,300 34,500
9 Pena Faster 5 Buah 2,500 12,500
10 Penghapus Staedler 1 Buah 3,000 3,000
11 Pensil Fiber Castle 2B 2 Buah 5,000 10,000
12 Post It 1 Buah 8,000 8,000
13 Spidol White Board 1 Buah 8,000 8,000
14 Stabillo Boss Ujung Kecil 1 set 6 buah1 Set 10,000 10,000
15 Tinta Printer Isi Ulang Merk Avines 2 Botol 35,000 70,000
16 Tippex 1 Buah 6,000 6,000
Jumlah : 392,000
Terbilang : Tiga Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Rupiah
Catatan :
# Harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2) waktu pengiriman barang/jasa adalah segera sesuai kebutuhan.

3) tempat pengiriman barang/jasa adalah di UPT. Puskesmas Nassau, Kecamatan Nassau.

b) Pembayaran dilaksanakan oleh Staf Sekretariat DAK Non Fisik UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau, setelah
barang sampai di tempat pengiriman, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur pengiriman barang dan telah diperiksa
kebenarannya oleh Penanggung Jawab Kegiatan UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau.
Demikian untuk tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih

Menyetujui, Yang Memesan,

Pejabat Pembuat Komitmen Ka. UPT. Puskesmas Nassau

M. Faer Siburian, Amd Rosker Pardosi

NIP. 19630825 198411 1 001 NIP. 19670807 198803 1 002

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir (sebagai laporan) di Balige;
2. File

Nomor : 440. /PB-DAK/PUSK-NS/III/2017 Nassau, 13 Maret 2017

Sifat : Segera Kepada Yth.
Lamp : - Peng. UD. Pasrib
Perihal : Pesanan Alat Tulis Kantor di-
Parsoburan
 Sehubungan dengan pengadaan melalui pembelian langsung Alat Tulis Kantor, maka diminta kepada Saudara
a) Melayani pembelian langsung barang/jasa dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

JUMLAH
NO JENIS dan SPESIFIKASI BARANGVOLUME SATUAN HARGA (Rp)
HARGA (Rp)
1 Binder Clip No. 105 1 Kotak 6,000 6,000
2 Isi Hekter Etona No. 10 1 Kotak 3,000 3,000
3 Kertas HVS Folio 70 Gram 3 Rim 45,000 135,000
4 Klip Kertas Segitiga 1 Kotak 3,000 3,000
5 Map Biasa 5 Buah 1,600 8,000
6 Map Letter File Pakar 2 Buah 25,000 50,000
7 Map Plastik Bertulang Folio 5 Buah 5,000 25,000
8 Map Snellhecter 15 Buah 2,300 34,500
9 Pena Faster 5 Buah 2,500 12,500
10 Penghapus Staedler 1 Buah 3,000 3,000
11 Pensil Fiber Castle 2B 2 Buah 5,000 10,000
12 Post It 1 Buah 8,000 8,000
13 Spidol White Board 1 Buah 8,000 8,000
14 Stabillo Boss Ujung Kecil 1 set 6 buah1 Set 10,000 10,000
15 Tinta Printer Isi Ulang Merk Avines 2 Botol 35,000 70,000
16 Tippex 1 Buah 6,000 6,000
Jumlah : 392,000
Terbilang : Tiga Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Rupiah
Catatan :
# Harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2) waktu pengiriman barang/jasa adalah segera sesuai kebutuhan.

3) tempat pengiriman barang/jasa adalah di UPT. Puskesmas Nassau, Kecamatan Nassau.

b) Pembayaran dilaksanakan oleh Staf Sekretariat DAK Non Fisik UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau, setelah
barang sampai di tempat pengiriman, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur pengiriman barang dan telah diperiksa
kebenarannya oleh Penanggung Jawab Kegiatan UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau.
Demikian untuk tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih

Menyetujui, Yang Memesan,

Pejabat Pembuat Komitmen Ka. UPT. Puskesmas Nassau

M. Faer Siburian, Amd dr. Vransisca E. Marpaung

NIP. 19630825 198411 1 001 NIP. 19670807 198803 1 002

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir (sebagai laporan) di Balige;
2. File
atan Nassau, setelah
dan telah diperiksa
atan Nassau, setelah
dan telah diperiksa
 PEMERINTAH KABUPATEN TOBA

DINAS KESEHATAN
JL. SOMBA DEBATA NO.1, TELP. (0632) 322062, FAX. (0632) 322062
Email : dinkes.tobasa@yahoo.com, KP : 22314

Balige, 01 Juli 2022

Nomor : 440/ /SP/PPK-DINKES/ VII /2022 Kepada Yth.

Sifat : Segera CV. PRIMA KOMPUTER
Lampiran :-
Perihal : Pesanan Pengadaan Baliho/Spanduk Standar
dalam Rangka Pertemuan Orientasi Tenaga Kesehatan di -
dan Pengelola Program dalam Upaya Penurunan AKI AKB tempat
Sub Kegiatan Pengelolaan Pelayanan Kesehatan Ibu hamil
Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan
dan upaya Kesehatan Masyarakat

a) Sehubungan dengan surat usulan pengadaan di Bidang Kesehatan Masyarakat nomor 440/ /UP/PPTK-
Dinkes/ VI / 2022, tanggal 29 Juni 2022, perihal usulan Pengadaan Baliho/Spanduk Standar, maka diminta kepada
Saudara untuk melayani pesanan Pengadaan Baliho/Spanduk Standar dengan ketentuan sebagai berikut :

1). Spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Satuan Volume Harga (Rp)
(Rp)

1 Baliho/ spanduk standar m2 5 38,000 190,000

Total Harga (Rp) : 190,000

Terbilang : Seratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Catatan : harga sudah termasuk pajak, biaya dan keuntungan yang wajar.

2). Waktu pelaksanaan pengadaan barang adalah selama 2 (dua) hari kalender mulai tanggal 01 Juli 2022.
3). Tempat kegiatan tersebut adalah di Sinar Minang Restaurant & Convention Hall Balige Kabupaten Toba.
b). Pembayaran dilaksanakan oleh Bendahara Dinas Kesehatan Kabupaten Toba, setelah kegiatan selesai dilaksanakan.
c). Demikian untuk menjadi tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih.

Pejabat Pembuat Komitmen,

Netty E. Samosir, SST, M.Kes

NIP. 19820321 200312 2 001
Tembusan Kepada Yth :
1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba Samosir (sebagai laporan), di Balige;
2. File

Nomor : 440. /PB-DAK/PUSK-NS/II/2017 Nassau, 15 Februari 2017

Sifat : Segera Kepada Yth.
Lamp : - Peng. UD. Pasrib
Perihal : Pesanan Alat Tulis Kantor di-
Parsoburan

Sehubungan dengan pengadaan melalui pembelian langsung Alat Tulis Kantor, maka diminta kepada Saudara
a) Melayani pembelian langsung barang/jasa dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

JUMLAH
NO JENIS dan SPESIFIKASI BARANGVOLUME SATUAN HARGA (Rp)
HARGA (Rp)
1 Binder Clip No. 105 1 Kotak 6,000 6,000
2 Isi Hekter Etona No. 10 1 Kotak 3,000 3,000
3 Kertas HVS Folio 70 Gram 3 Rim 45,000 135,000
4 Klip Kertas Segitiga 1 Kotak 3,000 3,000
5 Map Biasa 5 Buah 1,600 8,000
6 Map Letter File Pakar 2 Buah 25,000 50,000
7 Map Plastik Bertulang Folio 5 Buah 5,000 25,000
8 Map Snellhecter 15 Buah 2,300 34,500
9 Pena Faster 5 Buah 2,500 12,500
10 Penghapus Staedler 1 Buah 3,000 3,000
11 Pensil Fiber Castle 2B 2 Buah 5,000 10,000
12 Post It 1 Buah 8,000 8,000
13 Spidol White Board 1 Buah 8,000 8,000
14 Stabillo Boss Ujung Kecil 1 set 6 buah1 Set 10,000 10,000
15 Tinta Printer Isi Ulang Merk Avines 2 Botol 35,000 70,000
16 Tippex 1 Buah 6,000 6,000
Jumlah : 392,000
Terbilang : Tiga Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Rupiah
Catatan :
# Harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2) waktu pengiriman barang/jasa adalah segera sesuai kebutuhan.

3) tempat pengiriman barang/jasa adalah di UPT. Puskesmas Nassau, Kecamatan Nassau.

b) Pembayaran dilaksanakan oleh Staf Sekretariat DAK Non Fisik UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau, setelah
barang sampai di tempat pengiriman, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur pengiriman barang dan telah diperiksa
kebenarannya oleh Penanggung Jawab Kegiatan UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau.
Demikian untuk tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih

Menyetujui, Yang Memesan,

Pejabat Pembuat Komitmen Ka. UPT. Puskesmas Nassau

M. Faer Siburian, Amd Rosker Pardosi

NIP. 19630825 198411 1 001 NIP. 19670807 198803 1 002

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir (sebagai laporan) di Balige;
2. File

Nomor : 440. /PB-DAK/PUSK-NS/III/2017 Nassau, 13 Maret 2017

Sifat : Segera Kepada Yth.
Lamp : - Peng. UD. Pasrib
Perihal : Pesanan Alat Tulis Kantor di-
Parsoburan

Sehubungan dengan pengadaan melalui pembelian langsung Alat Tulis Kantor, maka diminta kepada Saudara
a) Melayani pembelian langsung barang/jasa dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

JUMLAH
NO JENIS dan SPESIFIKASI BARANGVOLUME SATUAN HARGA (Rp)
HARGA (Rp)
1 Binder Clip No. 105 1 Kotak 6,000 6,000
2 Isi Hekter Etona No. 10 1 Kotak 3,000 3,000
3 Kertas HVS Folio 70 Gram 3 Rim 45,000 135,000
4 Klip Kertas Segitiga 1 Kotak 3,000 3,000
5 Map Biasa 5 Buah 1,600 8,000
6 Map Letter File Pakar 2 Buah 25,000 50,000
7 Map Plastik Bertulang Folio 5 Buah 5,000 25,000
8 Map Snellhecter 15 Buah 2,300 34,500
9 Pena Faster 5 Buah 2,500 12,500
10 Penghapus Staedler 1 Buah 3,000 3,000
11 Pensil Fiber Castle 2B 2 Buah 5,000 10,000
12 Post It 1 Buah 8,000 8,000
13 Spidol White Board 1 Buah 8,000 8,000
14 Stabillo Boss Ujung Kecil 1 set 6 buah1 Set 10,000 10,000
15 Tinta Printer Isi Ulang Merk Avines 2 Botol 35,000 70,000
16 Tippex 1 Buah 6,000 6,000
Jumlah : 392,000
Terbilang : Tiga Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Rupiah
Catatan :
# Harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2) waktu pengiriman barang/jasa adalah segera sesuai kebutuhan.

3) tempat pengiriman barang/jasa adalah di UPT. Puskesmas Nassau, Kecamatan Nassau.

b) Pembayaran dilaksanakan oleh Staf Sekretariat DAK Non Fisik UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau, setelah
barang sampai di tempat pengiriman, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur pengiriman barang dan telah diperiksa
kebenarannya oleh Penanggung Jawab Kegiatan UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau.
Demikian untuk tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih

Menyetujui, Yang Memesan,

Pejabat Pembuat Komitmen Ka. UPT. Puskesmas Nassau

M. Faer Siburian, Amd dr. Vransisca E. Marpaung

NIP. 19630825 198411 1 001 NIP. 19670807 198803 1 002

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir (sebagai laporan) di Balige;
2. File
atan Nassau, setelah
dan telah diperiksa
atan Nassau, setelah
dan telah diperiksa
 CV. PRIMA KOMPUTER
PENJUALAN- SERVICE KOMPUTER / PRINTER-CCTV-ATK/ FOTO COPY

Alamat : Balige - Toba

Phone : 0812 6037 0900

E-mail : makariostarigan@yahoo.co.id
NPWP :21.012.115.8.127.000

Balige, 02 Juli 2022

Nomor : Kepada Yth.

Lampiran : - Dinas Kesehatan Kabupaten Toba
Perihal : Penawaran Harga Jl. Somba Debata Balige
di -
tempat

Sehubungan dengan surat Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : 440/ /SP/PPK-DINKES/ VII /2022,
tanggal 01 Juli 2022, perihal penawaran harga atas pesanan Pengadaan Baliho/Spanduk Standar, dengan ini kami
mengajukan penawaran harga dengan rincian sebagai berikut :

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Satuan Volume Harga (Rp)
(Rp)

1 Baliho/ spanduk standar m2 5 38,000 190,000

Total Harga (Rp) : 190,000

Terbilang : Seratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Demikian surat penawaran ini kami ajukan dengan penuh rasa tanggungjawab dan dapat dipergunakan sebagai mana
mestinya.

Hormat kami

Makarios Tarigan
Pengusaha
Nomor : 440. /PB-DAK/PUSK-NS/II/2017 Nassau, 15 Februari 2017
Sifat : Segera Kepada Yth.
Lamp : - Peng. UD. Pasrib
Perihal : Pesanan Alat Tulis Kantor di-
Parsoburan

Sehubungan dengan pengadaan melalui pembelian langsung Alat Tulis Kantor, maka diminta kepada Saudara
a) Melayani pembelian langsung barang/jasa dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

JUMLAH
NO JENIS dan SPESIFIKASI BARANGVOLUME SATUAN HARGA (Rp)
HARGA (Rp)
1 Binder Clip No. 105 1 Kotak 6,000 6,000
2 Isi Hekter Etona No. 10 1 Kotak 3,000 3,000
3 Kertas HVS Folio 70 Gram 3 Rim 45,000 135,000
4 Klip Kertas Segitiga 1 Kotak 3,000 3,000
5 Map Biasa 5 Buah 1,600 8,000
6 Map Letter File Pakar 2 Buah 25,000 50,000
7 Map Plastik Bertulang Folio 5 Buah 5,000 25,000
8 Map Snellhecter 15 Buah 2,300 34,500
9 Pena Faster 5 Buah 2,500 12,500
10 Penghapus Staedler 1 Buah 3,000 3,000
11 Pensil Fiber Castle 2B 2 Buah 5,000 10,000
12 Post It 1 Buah 8,000 8,000
13 Spidol White Board 1 Buah 8,000 8,000
14 Stabillo Boss Ujung Kecil 1 set 6 buah1 Set 10,000 10,000
15 Tinta Printer Isi Ulang Merk Avines 2 Botol 35,000 70,000
16 Tippex 1 Buah 6,000 6,000
Jumlah : 392,000
Terbilang : Tiga Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Rupiah
Catatan :
# Harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2) waktu pengiriman barang/jasa adalah segera sesuai kebutuhan.

3) tempat pengiriman barang/jasa adalah di UPT. Puskesmas Nassau, Kecamatan Nassau.

b) Pembayaran dilaksanakan oleh Staf Sekretariat DAK Non Fisik UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau, setelah
barang sampai di tempat pengiriman, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur pengiriman barang dan telah diperiksa
kebenarannya oleh Penanggung Jawab Kegiatan UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau.
Demikian untuk tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih

Menyetujui, Yang Memesan,

Pejabat Pembuat Komitmen Ka. UPT. Puskesmas Nassau

M. Faer Siburian, Amd Rosker Pardosi

NIP. 19630825 198411 1 001 NIP. 19670807 198803 1 002

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir (sebagai laporan) di Balige;
2. File
Nomor : 440. /PB-DAK/PUSK-NS/III/2017 Nassau, 13 Maret 2017
Sifat : Segera Kepada Yth.
Lamp : - Peng. UD. Pasrib
Perihal : Pesanan Alat Tulis Kantor di-
Parsoburan

Sehubungan dengan pengadaan melalui pembelian langsung Alat Tulis Kantor, maka diminta kepada Saudara
a) Melayani pembelian langsung barang/jasa dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

JUMLAH
NO JENIS dan SPESIFIKASI BARANGVOLUME SATUAN HARGA (Rp)
HARGA (Rp)
1 Binder Clip No. 105 1 Kotak 6,000 6,000
2 Isi Hekter Etona No. 10 1 Kotak 3,000 3,000
3 Kertas HVS Folio 70 Gram 3 Rim 45,000 135,000
4 Klip Kertas Segitiga 1 Kotak 3,000 3,000
5 Map Biasa 5 Buah 1,600 8,000
6 Map Letter File Pakar 2 Buah 25,000 50,000
7 Map Plastik Bertulang Folio 5 Buah 5,000 25,000
8 Map Snellhecter 15 Buah 2,300 34,500
9 Pena Faster 5 Buah 2,500 12,500
10 Penghapus Staedler 1 Buah 3,000 3,000
11 Pensil Fiber Castle 2B 2 Buah 5,000 10,000
12 Post It 1 Buah 8,000 8,000
13 Spidol White Board 1 Buah 8,000 8,000
14 Stabillo Boss Ujung Kecil 1 set 6 buah1 Set 10,000 10,000
15 Tinta Printer Isi Ulang Merk Avines 2 Botol 35,000 70,000
16 Tippex 1 Buah 6,000 6,000
Jumlah : 392,000
Terbilang : Tiga Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Rupiah
Catatan :
# Harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2) waktu pengiriman barang/jasa adalah segera sesuai kebutuhan.

3) tempat pengiriman barang/jasa adalah di UPT. Puskesmas Nassau, Kecamatan Nassau.

b) Pembayaran dilaksanakan oleh Staf Sekretariat DAK Non Fisik UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau, setelah
barang sampai di tempat pengiriman, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur pengiriman barang dan telah diperiksa
kebenarannya oleh Penanggung Jawab Kegiatan UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau.
Demikian untuk tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih

Menyetujui, Yang Memesan,

Pejabat Pembuat Komitmen Ka. UPT. Puskesmas Nassau

M. Faer Siburian, Amd dr. Vransisca E. Marpaung

NIP. 19630825 198411 1 001 NIP. 19670807 198803 1 002

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir (sebagai laporan) di Balige;
2. File
atan Nassau, setelah
dan telah diperiksa
atan Nassau, setelah
dan telah diperiksa
 CV. PRIMA KOMPUTER
PENJUALAN- SERVICE KOMPUTER / PRINTER-CCTV-ATK/ FOTO COPY

Alamat : Balige - Toba

Phone : 0812 6037 0900

E-mail : makariostarigan@yahoo.co.id
NPWP :21.012.115.8.127.000

Balige, 05 Juli 2022

Kepada Yth.
NPWP : 12.0001.574 Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Kesehatan
Kabupaten Toba
Cq. Kepala Bidang Kesmas
di -
Tempat

Sesuai Surat PPK Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Nomor : 440/ /SP/PPK-DINKES/ VII /2021, tanggal
01 Juli 2022, perihal Pesanan Pengadaan Baliho/Spanduk Standar, maka bersama ini kami menyediakan
Baliho/Spanduk Standar, dan sekaligus mengajukan pembayaran atas hasil pengadaan sebagaimana daftar di bawah ini :

FAKTUR. No _______________

Jumlah Harga
No. Nama/Jenis dan Spesifikasi Satuan Volume Harga (Rp)
(Rp)

1 Baliho/ spanduk standar m2 5 38,000 190,000

Total Harga (Rp) : 190,000

Terbilang : Seratus Sembilan Puluh Ribu Rupiah

Demikian kami sampaikan dengan hormat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Spanduk standar telah

Spanduk standar sudah diperiksa dan diterima
diserahkan dengan cukup dan
dengan cukup dan baik,
baik,
Penanggung Jawab Program/Kegiatan CV. PRIMA KOMPUTER

Lindawati Simangunsong, SKM Makarios Tarigan

NIP. 19731106 199303 2 002 Pengusaha

Diketahui :
Kepala Bidang Kesehatan Masyarakat
Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

Erni Diawani Tampubolon, SKM, M.Kes

NIP. 19760420 201001 2 004

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Toba Samosir (sebagai laporan), di Balige;
2. File
Nomor : 440. /PB-DAK/PUSK-NS/II/2017 Nassau, 15 Februari 2017
Sifat : Segera Kepada Yth.
Lamp : - Peng. UD. Pasrib
Perihal : Pesanan Alat Tulis Kantor di-
Parsoburan

Sehubungan dengan pengadaan melalui pembelian langsung Alat Tulis Kantor, maka diminta kepada Saudara
a) Melayani pembelian langsung barang/jasa dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

JUMLAH
NO JENIS dan SPESIFIKASI BARANGVOLUME SATUAN HARGA (Rp)
HARGA (Rp)
1 Binder Clip No. 105 1 Kotak 6,000 6,000
2 Isi Hekter Etona No. 10 1 Kotak 3,000 3,000
3 Kertas HVS Folio 70 Gram 3 Rim 45,000 135,000
4 Klip Kertas Segitiga 1 Kotak 3,000 3,000
5 Map Biasa 5 Buah 1,600 8,000
6 Map Letter File Pakar 2 Buah 25,000 50,000
7 Map Plastik Bertulang Folio 5 Buah 5,000 25,000
8 Map Snellhecter 15 Buah 2,300 34,500
9 Pena Faster 5 Buah 2,500 12,500
10 Penghapus Staedler 1 Buah 3,000 3,000
11 Pensil Fiber Castle 2B 2 Buah 5,000 10,000
12 Post It 1 Buah 8,000 8,000
13 Spidol White Board 1 Buah 8,000 8,000
14 Stabillo Boss Ujung Kecil 1 set 6 buah1 Set 10,000 10,000
15 Tinta Printer Isi Ulang Merk Avines 2 Botol 35,000 70,000
16 Tippex 1 Buah 6,000 6,000
Jumlah : 392,000
Terbilang : Tiga Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Rupiah
Catatan :
# Harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2) waktu pengiriman barang/jasa adalah segera sesuai kebutuhan.

3) tempat pengiriman barang/jasa adalah di UPT. Puskesmas Nassau, Kecamatan Nassau.

b) Pembayaran dilaksanakan oleh Staf Sekretariat DAK Non Fisik UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau, setelah
barang sampai di tempat pengiriman, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur pengiriman barang dan telah diperiksa
kebenarannya oleh Penanggung Jawab Kegiatan UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau.
Demikian untuk tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih

Menyetujui, Yang Memesan,

Pejabat Pembuat Komitmen Ka. UPT. Puskesmas Nassau

M. Faer Siburian, Amd Rosker Pardosi

NIP. 19630825 198411 1 001 NIP. 19670807 198803 1 002

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir (sebagai laporan) di Balige;
2. File
Nomor : 440. /PB-DAK/PUSK-NS/III/2017 Nassau, 13 Maret 2017
Sifat : Segera Kepada Yth.
Lamp : - Peng. UD. Pasrib
Perihal : Pesanan Alat Tulis Kantor di-
Parsoburan

Sehubungan dengan pengadaan melalui pembelian langsung Alat Tulis Kantor, maka diminta kepada Saudara
a) Melayani pembelian langsung barang/jasa dengan ketentuan sebagai berikut :
1) Spesifikasi, volume dan harga sebagaimana tertera di bawah ini.

Daftar Kuantitas dan Harga

JUMLAH
NO JENIS dan SPESIFIKASI BARANGVOLUME SATUAN HARGA (Rp)
HARGA (Rp)
1 Binder Clip No. 105 1 Kotak 6,000 6,000
2 Isi Hekter Etona No. 10 1 Kotak 3,000 3,000
3 Kertas HVS Folio 70 Gram 3 Rim 45,000 135,000
4 Klip Kertas Segitiga 1 Kotak 3,000 3,000
5 Map Biasa 5 Buah 1,600 8,000
6 Map Letter File Pakar 2 Buah 25,000 50,000
7 Map Plastik Bertulang Folio 5 Buah 5,000 25,000
8 Map Snellhecter 15 Buah 2,300 34,500
9 Pena Faster 5 Buah 2,500 12,500
10 Penghapus Staedler 1 Buah 3,000 3,000
11 Pensil Fiber Castle 2B 2 Buah 5,000 10,000
12 Post It 1 Buah 8,000 8,000
13 Spidol White Board 1 Buah 8,000 8,000
14 Stabillo Boss Ujung Kecil 1 set 6 buah1 Set 10,000 10,000
15 Tinta Printer Isi Ulang Merk Avines 2 Botol 35,000 70,000
16 Tippex 1 Buah 6,000 6,000
Jumlah : 392,000
Terbilang : Tiga Ratus Sembilan Puluh Dua Ribu Rupiah
Catatan :
# Harga sudah termasuk pajak, biaya pengiriman dan keuntungan yang wajar.

2) waktu pengiriman barang/jasa adalah segera sesuai kebutuhan.

3) tempat pengiriman barang/jasa adalah di UPT. Puskesmas Nassau, Kecamatan Nassau.

b) Pembayaran dilaksanakan oleh Staf Sekretariat DAK Non Fisik UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau, setelah
barang sampai di tempat pengiriman, yang dibuktikan dengan penyerahan faktur pengiriman barang dan telah diperiksa
kebenarannya oleh Penanggung Jawab Kegiatan UPT. Puskesmas Nassau Kecamatan Nassau.
Demikian untuk tindak lanjut dan atas pelaksanaannya diucapkan terima kasih

Menyetujui, Yang Memesan,

Pejabat Pembuat Komitmen Ka. UPT. Puskesmas Nassau

M. Faer Siburian, Amd dr. Vransisca E. Marpaung

NIP. 19630825 198411 1 001 NIP. 19670807 198803 1 002

Tembusan Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Toba Samosir (sebagai laporan) di Balige;
2. File
atan Nassau, setelah
dan telah diperiksa
atan Nassau, setelah
dan telah diperiksa