PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN

DINAS KESEHATAN KOTA

Jl. Jend. Sudirman 118 Balikpapan (0542) 421481 Fax (0542) 733580

e-mail : kesehatan@balikpapan.go.id, dkk bppn@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA LANSIA KIT

Nomor : 444.1/ /BAST/DKK-KESGA/XI/2017

Pada hari ini, Kamis tanggal 02 bulan Oktober tahun Dua Ribu Tujuh Belas,
yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : Farisiah Aspar, SST

NIP : 19620201 198101 2 003
Jabatan : Kepala Seksi Kesehatan Keluarga Dinas Kesehatan Kota
Balikpapan
Dengan ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kota Balikpapan,
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : H.Sulaiman SKM

NIP : 197006101991021002
Jabatan : Kepala Puskesmas Teritip
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas ………………............…
yang selanjutnya di sebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menerima dari PIHAK PERTAMA barang berupa:

JUMLA
H HARGA
NO NAMA BARANG KETERANGAN
BARAN SATUAN
G
1 Tensimeter Digital 1 buah Rp 480.000,- Baik

2 Stetoskop 1 buah Rp 150.000,- Baik

3 Timbangan Badan Dewasa 1 buah Rp 500.000,- Baik

4 Termometer Digital 1 buah Rp 36.100,- Baik

5 Alat Monitor untuk Glukosa Darah 1 buah Rp 325.000,- Baik

6 Alat Monitor untuk Kolesterol Darah 1 buah Rp 350.000,- Baik

7 Alat Monitor untuk Asam Urat Darah 1 buah Rp 350.000,- Baik

8 Strip Uji Glukosa @50 strip 1 buah Rp 320.000,- Baik

9 Strip Uji Kolesterol @50 strip 1 buah Rp 925.000,- Baik

10 Strip Uji Asam Urat @50 strip 1 buah Rp 400.000,- Baik

11 Pen Light 1 buah Rp 20.000,- Baik

12 Pinset Anatomi 1 buah Rp 12.000,- Baik

 PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN
DINAS KESEHATAN KOTA
Jl. Jend. Sudirman 118 Balikpapan (0542) 421481 Fax (0542) 733580

e-mail : kesehatan@balikpapan.go.id, dkk bppn@yahoo.com

13 Pinset Bengkok 1 buah Rp 12.000,- Baik

14 Kaca Mulut 1 buah Rp 10.000,- Baik

15 Meteran Kain 1 buah Rp 10.000,- Baik

16 Pengukur Tinggi Badan (Microtoise) 1 buah Rp 50.000,- Baik

Untuk tertibnya administrasi penatausahaan Barang Milik Negara (BMN) setelah

proses serah terima ini, maka penatausahaan barang tersebut menjadi tanggung
jawab PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima ini di buat dengan sesungguhnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Balikpapan, 15 November 2018

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,
Ka. Sie. Kesehatan Keluarga Kepala Puskesmas..........................

Farisiah Aspar, SST (………......................................……)

NIP. 196202011981012003 NIP.

Mengetahui :
Kepala Dinas

dr. Balerina JPP, MM.

NIP: 19590420 198812 2 001