PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIDOREKSO
Jl. Kudus – Jepara KM. 11, Telp (0291) 4245882
KUDUS 59361

Kudus, 11 Desember 2018

Nomor : 900/694/11.05.16/2018 Kepada

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (Satu ) Bendel Yth. Direktur CV. JATI
MANUNGGAL MEDIKA
Perihal : Surat Pesanan (SP) Pekerjaan
Pengadaan Perlengkapan dan Perum Permata Village
Peralatan Kesehatan UPT Puskesmas Jl. Permata Raya Cluster Dealova
Sidorekso Kabupaten Kudus Tahun Blok B/32 Pabelan
Anggaran Perubahan 2018

di-

SUKOHARJO

Berdasarkan Dokumen Pelaksanaan dan Anggaran (DPA) Kegiatan Pelayanan

Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah, beritahukan bahwa kami bermaksud
mengadakan pembelian/belanja barang seperti pada pokok surat dengan daftar
kuantitas dan harga serta spesifikasi terlampir.
Nilai Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp. 38.285.000,- (Tiga Puluh Delapan
Juta Dua Ratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah), dengan sumber pendanaan dari
BLUD Kabupaten Kudus Tahun Anggaran 2018 untuk Mata Anggaran Kegiatan
Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan Badan Layanan Umum Daerah.
Sebagai tindak lanjut dari Surat Pesanan (SP) ini Saudara diminta untuk segera
mengajukan surat balasan/kesanggupan paling lambat 7 ( Tujuh ) hari kalender
setelah Saudara menerima Surat Pesanan.
Apabila Saudara butuh keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi
Pejabat Pembuat Komitmen sesuai alamat tersebut di atas.
Demikian disampaikan untuk diketahui.

Untuk dan Atas Nama

UPT Puskesmas Sidorekso
Kabupaten Kudus
Pejabat Pembuat Komitmen,

Sutejo, SKM.MM
NIP. 19690608 199403 1 008
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIDOREKSO
Jl. Kudus – Jepara KM. 11, Telp (0291) 4245882
KUDUS 59361

LAMPIRAN :
DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA SERTA SPESIFIKASI BARANG
PENGADAAN PERLENGKAPAN DAN PERALATAN KESEHATAN
KEGIATAN PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN BADAN LAYANAN UMUM
DAERAH
BLUD UPT PUSKESMAS SIDOREKSO KABUPATEN KUDUS
TAHUN ANGGARAN PERUBAHAN 2018

No Nama Barang Jumlah Satuan Harga Satuan Jumlah

1. Test Kehamilan 9 Dos Rp. 77.273,- Rp. 695.455,-

2. Stik HB 6 Dos Rp. 181.818,- Rp. 1.090.909,-
3. Stik Asam Urat ET 17 Dos Rp. 90.909,- Rp. 1.545.455,-
4. Stik Colesterol ET 17 Dos Rp. 177.173,- Rp. 3.013.636,-
5. Stik Glukosa 20 Dos Rp. 113.636,- Rp. 2.272.727,-
6. Verify Stik Urin 3 P 7 Dos Rp. 145.455,- Rp. 1.018.182,-
7. Spuit Injeksi 10 cc 100 Buah Rp. 4.545,- Rp. 454.545,-
8. Spuit Injeksi 20 cc 200 Buah Rp. 7.273,- Rp. 1.454.545,-
9. Canul Oksigen Dewasa 100 Buah Rp. 9.091,- Rp. 909.091,-
10. Canul Oksigen Anak 100 Buah Rp. 13.636,- Rp. 1.363.636,-
11. Hypafix 20 Rol Rp. 150.000,- Rp. 3.000.000,-
12. Gelang Pasien Ukuran 2 cmx 24 cm 2000 Buah Rp. 2.727,- Rp. 5.454.545,-
13. Lancet 5 Dos Rp. 68.182,- Rp. 340.909,-
14. Underpad 50 Pak Rp. 45.455,- Rp. 2.272.727,-
15. Sarung Tangan Karet / Latek S 100 Pasang Rp. 13.636,- Rp. 1.363.636,-
16. Sarung Tangan Karet/ Latek M 100 Pasang Rp. 13.636,- Rp. 1.363.636,-
17. Sarung Tangan Karet/ Latek L 100 Pasang Rp. 13.636,- Rp. 1.363.636,-
18. Kartu Goldar 5 Pak Rp. 45.455,- Rp. 227.273,-
19. Spuit Injeksi 50 cc 50 Buah Rp. 13.636,- Rp. 1.363.636,-
20. Penghisap Lendir 100 Buah Rp. 15.455,- Rp. 1.545.455,-
21. Plaster Verban 1,25cm x 4,4 m 30 Buah Rp. 10.909,- Rp. 327.273,-
22. Bisturi 10 Dos Rp. 77.723,- Rp. 772.727,-
23. Tabung EDTA 10 Dos Rp. 159.091,- Rp. 1.750.000,-

SUB TOTAL Rp. 34.804.545,-

PPN 10% Rp. 3.480.455,-
TOTAL Rp. 38.285.000,-

Untuk dan Atas Nama

UPT Puskesmas Sidorekso
Kabupaten Kudus
Pejabat Pembuat Komitmen,
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIDOREKSO
Jl. Kudus – Jepara KM. 11, Telp (0291) 4245882
KUDUS 59361

Sutejo, SKM.MM
NIP. 19690608 199403 1 008
 CV. JATI MANUNGGAL MEDIKA
Jl. Permata Raya Cluster Dealova Blok B/32 Pabelan, Sukoharjo, Jawa Tengah
Phone : (+62) 821 3641 5366, Hotline : (+62) 811 252 87 87
Email :jatimanunggalmedika@gmail.com / jatimanunggal_medika@yahoo.com

Nomor : 073/Srt.Pnw/JMM/XII/2018 Sukoharjo, 11 Desember 2018

Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Penawaran Pengadaan Perlengkapan
dan Peralatan Kesehatan

Kepada Yth.
Kepala Puskesmas
UPT Puskesmas Sidorekso
Kudus

Dengan hormat,

Sehubungan dengan surat pesanan dari UPT Puskesmas Sidorekso NO : 900/694/11.05.16/2018,

dengan ini kami mengajukan Penawaran untuk Pekerjaan Paket Pengadaan Perlengkapan dan
Peralatan Kesehatan pada UPT Puskesmas Sidorekso Tahun Anggaran Perubahan 2018 sebesar
Rp. 38.061.430 (Tiga Puluh Delapan Juta Enam Puluh Satu Ribu Empat Ratus Tiga Puluh
Rupiah)

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama
3 ( Tiga ) hari kalender.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk
pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

S
P
JATCV. JATI MANUNGGAL MEDIKA

MUHAMMAD JAMIL
 CV. JATI MANUNGGAL MEDIKA
Jl. Permata Raya Cluster Dealova Blok B/32 Pabelan, Sukoharjo, Jawa Tengah
Phone : (+62) 821 3641 5366, Hotline : (+62) 811 252 87 87
Email :jatimanunggalmedika@gmail.com / jatimanunggal_medika@yahoo.com

DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA

PENGADAAN PERLENGKAPAN DAN PERALATAN KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIDOREKSO
TAHUN ANGGARAN PERUBAHAN 2018

No Nama Barang Jumlah Satuan Harga Satuan Jumlah Total

1. Test Kehamilan 9 Dos Rp. 77.000,- Rp. 695.455,-

2. Stik HB 6 Dos Rp. 181.500,- Rp. 1.090.909,-
3. Stik Asam Urat ET 17 Dos Rp. 90.900,- Rp. 1.545.455,-
4. Stik Colesterol ET 17 Dos Rp. 177.000,- Rp. 3.013.636,-
5. Stik Glukosa 20 Dos Rp. 113.500,- Rp. 2.272.727,-
6. Verify Stik Urin 3 P 7 Dos Rp. 145.000,- Rp. 1.018.182,-
7. Spuit Injeksi 10 cc 100 Buah Rp. 4.500,- Rp. 454.545,-
8. Spuit Injeksi 20 cc 200 Buah Rp. 7.200,- Rp. 1.454.545,-
9. Canul Oksigen Dewasa 100 Buah Rp. 9.000,- Rp. 909.091,-
10. Canul Oksigen Anak 100 Buah Rp. 13.600,- Rp. 1.363.636,-
11. Hypafix 20 Rol Rp. 150.000,- Rp. 3.000.000,-
12. Gelang Pasien Ukuran 2 cmx 24 cm 2000 Buah Rp. 2.700,- Rp. 5.454.545,-
13. Lancet 5 Dos Rp. 68.000,- Rp. 340.909,-
14. Underpad 50 Pak Rp. 45.000,- Rp. 2.272.727,-
15. Sarung Tangan Karet / Latek S 100 Pasang Rp. 13.500,- Rp. 1.363.636,-
16. Sarung Tangan Karet/ Latek M 100 Pasang Rp. 13.500,- Rp. 1.363.636,-
17. Sarung Tangan Karet/ Latek L 100 Pasang Rp. 13.500,- Rp. 1.363.636,-
18. Kartu Goldar 5 Pak Rp. 45.000,- Rp. 227.273,-
19. Spuit Injeksi 50 cc 50 Buah Rp. 13.500,- Rp. 1.363.636,-
20. Penghisap Lendir 100 Buah Rp. 15.400,- Rp. 1.545.455,-
21. Plaster Verban 1,25cm x 4,4 m 30 Buah Rp. 10.500,- Rp. 327.273,-
22. Bisturi 10 Dos Rp. 77.000,- Rp. 772.727,-
23. Tabung EDTA 10 Dos Rp. 159.000,- Rp. 1.750.000,-

SUB TOTAL Rp. 34.601.300,-

PPN 10% Rp. 3.460.130,-
TOTAL Rp. 38.061.430,-

SSukoharjo, 11 Desember 2018

PPenyedia Barang,
JATCV. JATI MANUNGGAL MEDIKA

MUHAMMAD JAMIL
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIDOREKSO
Jl. Kudus – Jepara KM. 11, Telp (0291) 4245882
KUDUS 59361

Kudus, 12 Desember 2018

Nomor : 900/695/11.05.16/2018 Kepada

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (Satu ) Yth. Direktur CV. JATI
MANUNGGAL MEDIKA
Perihal : Penunjukan Penyedia untuk
Pelaksanaan Pengadaan Perum Permata Village
Perlengkapan dan Peralatan Jl. Permata Raya Cluster Dealova
Kesehatan UPT Puskesmas Blok B/32 Pabelan
Sidorekso Kabupaten Kudus Tahun
2018.

di-

SUKOHARJO

Dengan ini kami beritahukan bahwa penawaran Saudara Nomor

073/Srt.Pnw/JMM/XII/2018 tanggal 11 Desember 2018 perihal Penawaran
Pekerjaan Pengadaan Perlengkapan dan Peralatan Kesehatan, dengan nilai
penawaran/penawaran terkoreksi sebesar Rp. 38.061.430 (Tiga Puluh Delapan Juta
Enam Puluh Satu Ribu Empat Ratus Tiga Puluh Rupiah) , kami nyatakan
diterima/disetujui.
Sebagai tindak lanjut dari Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ) ini
Saudara diharuskan untuk menandatangani Surat Perjanjian paling lambat 3 (Tiga)
hari kalender setelah diterbitkannya SPPBJ. Kegagalan Saudara untuk menerima
penunjukan ini yang disusun berdasarkan surat penawaran Saudara, akan dikenakan
sanksi sesuai ketentuan dalam Peraturan Presiden Nomor 4 Tahun 2015, tentang
Perubahan Keempat atas Peraturan Presiden Nomor 54 Tahun 2010 tentang
Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah.

Untuk dan Atas Nama

UPT Puskesmas Sidorekso
Kabupaten Kudus
Pejabat Pembuat Komitmen,

SUTEJO, SKM.MM
NIP. 19690608 199403 1 008

Tembusan :
1. Bupati Kudus;
2. Asisten Ekonomi dan Pembangunan Sekda Kab. Kudus;
3. Kepala Bappeda Kabupaten Kudus;
4. Kepala Inspektorat Daerah Kabupaten Kudus;
5. Kepala Bagian Pengendalian Pembangunan Setda Kabupaten Kudus;
6. Kepala Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan Daerah Kabupaten Kudus;
 PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SIDOREKSO
Jl. Kudus – Jepara KM. 11, Telp (0291) 4245882
KUDUS 59361

7. Kepala Bagian Aset Setda Kabupaten Kudus;

8. Pelaksana pekerjaan yang bersangkutan.