K U D U S PENANGGUNGJAWAB

DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A Disiapkan Diperiksa Disyahkan

DOSIS TINGGI PADA BAYI (6-11 BULAN) Nutrisionis Ka. QA Ka. UPT
No : Doc.Int/Gizi/ /VIII/09
UPT. INSTRUKSI Terbitan :
PUSKESMAS No. Revisi :
JEPANG KERJA Tanggal Disyahkan : 03 Agustus 2009
KAB. Tanggal Mulai Berlaku : 05 Agustus 2009 Siti Rukmini, SKM drg. Daryono
KUDUS Halaman :

1 KEBIJAKAN

2 TUJUAN
1 Terlaksananya pemberian Kapsul Vitamin A dosis tinggi.
2 Terlaksananya penyuluhan dan nasehat tentang kegunaan kapsul Vitamin A pada sasaran

3 REFERENSI
1 Pedoman kerja Puskesmas jilid II, Departemen Kesehatan RI. tahun 1991/1992
2 Pedoman Pemberian Kapsul Vitamin A Dosis Tinggi. Departemen Kesehatan RI. Tahun 2005.
3 Apa Dan Mengapa Tentang Vitamin A Paduan Praktis Untuk Praktisi Kesehatan. Dep. Kes. RI. Tahun 2005.

4 RUANG LINGKUP
Pemberian kapsul vitamin A dosis tinggi warna biru (100.000 IU) pada sasaran bayi (6-11 bulan)

5 PELAKSANA
1 Kader posyandu
2 Petugas Puskesmas

6 MASA BERLAKU
Masa berlaku instruksi kerja ini dari tahun 2009 sampai tahun 2011.

7 DIFINISI
1 Vitamin A adalah :
Vitamin yang sangat penting (esensial) bagi manusia, mempunyai sifat larut dalam lemak/minyak, dalam tubuh
disimpan di hati dan sangat penting untuk kesehatan mata dan mencegah kebutaan serta dapat meningkatkan
daya tahan tubuh.
2 Kapsul Vitamin A Dosis Tinggi adalah :
Kapsul yang berisikan Vitamin A dalam jumlah yang besar (dosis tinggi).
3 Jenis Kapsul Vitamin A dosis tinggi adalah
a Kapsul Vitamin A warna Biru : mengandung 100.000 UI Vitamin A
b Kapsul Vitamin A warna Merah : mengandung 200.000 UI Vitamin A
4 Distribusi Kapsul Vitamin A pada Bayi adalah :
Diharapkan semua bayi usia 6-11 bulan pada Pebruari dan Agustus harus mendapatkan Kapsul 1 Vitamin A
warna Biru.

8 ALAT DAN BAHAN

1 Kapsul Vitamin A dosis tinggi warna biru
2 Form laporan.

9 LANGKAH - LANGKAH
a Persiapan
1 Petugas gizi melakukan koordinasi lintas program dengan Bidan/bidan desa dan petugas puskesmas
2 Petugas gizi melakukan koordinasi lintas lintas sektoral dengan Camat, Kepala Desa, TP PKK dan Kader.
3 Petugas gizi menyiapkan kapsul vitamin A dosis tinggi (100.000 UI) warna biru.
4 Kader melaksanakan pendataan sasaran bayi (6-11 bulan) di tiap posyandu.
5 Kader mencatat hasil pendataan sasaran bayi (6-11 bulan) pada form registrasi Distribusi kapsul Vitamin A
6 Bidan desa merekap hasil pendataan sasaran di posyandu per desa.
7 Bidan desa melaporkan rekapitulasi hasil pendataan sasaran ke puskesmas
8 Petugas gizi merekap hasil pendataan sasaran per desa.
9 Petugas gizi menyiapkan form laporan.
10 Petugas gizi droping sarana ke desa melalui ketua kader desa atau bidan desa.
 b Pelaksanaan
1 Pelaksanaan distribusi kapsul vitamin A biru di posyandu
a). Kader menyiapkan dan membersihkan alat.
b). Kader menyiapkan kapsul vitamin A biru.
c). Kader mengambil kapsul vitamin A biru dan digunting ujungnya kemudian diteteskan ke mulut bayi.
d). Kader mencatat hasil pemberian kapsul vitamin A di KMS dan di buku adminstrasi posyandu.
2 Pelaksanaan distribusi kapsul vitamin A biru di puskesmas
a). Petugas gizi/bidan menyiapkan dan membersihkan alat
b). Petugas gizi/bidan menyiapkan kapsul vitamin A biru.
c). Petugas puskesmas melihat pada KMS/buku KIA ada catatan sudah diberi kapsul Vit. A di posyandu,
untuk memastikan bayi belum diberi kapsul vitamin A.
d). Petugas mengambil kapsul vitamin A biru dan digunting ujungnya kemudian diteteskan ke mulut bayi.
e.) Petugas mencatat hasil pemberian kapsul vitamin A di KMS dan di kartu CM dan register puskesmas.

c Pelaporan
1 Kader melaporkan hasil distribusi kapsul vitamin A pada puskesmas melalui bidan desa
2 Bidan desa merekapitulasi hasil distribusi kapsul vitamin A di posyandu per desa.
3 Bidan desa melaporkan hasil distribusi kapsul vitamin A di posyandu/desa ke petugas gizi.
4 Petugas gizi membuat laporan rekapitulasi hasil distribusi kapsul vitamin A biru.
5 Petugas gizi melaporkan hasil distribusi kapsul vitamin A biru ke DKK dan Kecamatan (bila perlu)

10 DIAGRAM ALIR

1. Pendataan sasaran.
Koordinasi : 2. Pencatatan register. Siapkan &
Lintas Program 3. Perencanaan bersihkan alat
Lintas Sektoral logistik

Siapkan
kapsul vitamin A biru

Distribusi
Dist Kap vit. A
di puskesmas Distribusi
(Pebruari & di Posyandu
Agustus)

Tidak diberi bila

ada catatan di Cek KMS
Pemberian kapsul
KMS vitamin A biru

Pemberian kapsul
vitamin A biru
Pencatatan di :
Pemantauan & swepping 1. KMS
Pencatatan di : 2. Adminstrasi posyandu
1. KMS
2. Kartu CM
3. Register puskesmas
Membuat laporan
rekapitulasi hasil
distribusi

Melaporkan hasil
distribusi ke DKK &
Kecamatan
(bila perlu)

Evaluasi
kegiatan
 Evaluasi
kegiatan

11 DOKUMEN TERKAIT
1 KMS / buku KIA
2 Adminstrasi posyandu
3 Register Puskesmas
4 Form Laporan registrasi distribusi kapsul vitamin A
5 Form Laporan distribusi kapsul vitamin A

12 UNIT PELAKSANA
1 Posyandu
2 Klinik KIA
3 Klinik Konseling

13 REKAMAN HISTORI
No Isi Perubahan Tanggal Mulai Berlaku
 K U D U S

DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI PADA BAYI UMUR 6 - 11 BULAN

Tanggal Audit :
UPT. DAFTAR Unit/bagian :
PUSKESMAS Audite :
JEPANG TILIK Auditor :
KAB. :
KUDUS :

No. Kegiatan Ya Tidak

PERSIAPAN
1 Apakah petugas gizi melakukan koordinasi lintas program
2 Apakah petugas gizi & bidan desa melakukan koordinasi lintas sektoral
3 Apakah petugas gizi menyiapkan alat dan bahan
4 Apakah kader melakukan registrasi sasaran distribusi kapsul Vit. A biru
5 Apakah kader mencatat hasil pendataan sasaran distribusi kapsul Vit. A biru
6 Apakah bidan desa merekap hasil pendataan sasaran di posyandu per desa
7 Apakah bidan desa melaporkan rekapitulasi hasil pendataan sasaran
8 Apakah petugas gizi merekap dan melaporkan hasil pendataan sasaran
9 Apakah petugas gizi menyiapkan kapsul vitamin A biru
10 Apakah petugas gizi melakukan droping bahan ke desa melalui ketua kader/bidan desa

PELAKSANAAN DISTRIBUSI KAPSUL VIT. A BIRU DI POSYANDU

11 Apakah kader menyiapkan dan membersihkan alat
12 Apakah kader menyiapkan kapsul vitamin A biru
13 Apakah kader melakukan penyuluhan sebelum memberikan kapsul Vit. A merah
14 Apakah kader menggunting ujung kapsul Vit. A biru sebelum diteteskan ke mulut bayi
15 Apakah kader mencatat hasil distribusi kapsul Vit. A biru di KMS/buku KIA
16 Apakah kader mencatat hasil distribusi kapsul Vit. A biru di adminstrasi posyandu
17 Apakah kader melaporkan hasil distribusi kapsul Vit. A biru ke pusk melalui bidan desa
18 Apakah bidan desa melaporkan hasil distribusi kapsul Vit. A biru ke petugas gizi

PELAKSANAAN DISTRIBUSI KAPSUL VIT. A BIRU DI PUSKESMAS

19 Apakah petugas gizi/bidan menyiapkan dan membersihkan alat
20 Apakah petugas gizi/bidan menyiapkan kapsul Vit. A dosis tinggi warna biru
21 Apakah petugas pusk melihat catatan di KMS/buku KIA sebelum memberikan kapsul
22 Apakah petugas pusk melakukan penyuluhan sebelum memberikan kapsul Vit. A merah
23 Apakah petugas puskesmas menggunting ujung kapsul Vit. A biru sebelum diteteskan
ke mulut bayi
24 Apakah petugas pusk mencatat hasil distribusi kapsul Vit. A biru di KMS/buku KIA
25 Apakah petugas puskesmas mencatat hasil distribusi kapsul Vit. A biru di kartu CM
dan register puskesmas
26 Apakah petugas gizi merekap dan membuat laporan hasil distribusi kapsul Vit. A biru
27 Apakah petugas gizi melaporkan hasil distribusi kapsul Vit. A biru ke DKK
28 Apakah petugas gizi melaporkan hasil distribusi kapsul Vit. A biru ke Kecamatan
BULAN

Tidak
berlaku
 DIAGRAM ALIR
DISTRIBUSI TABLET TAMBAH DARAH

Koordinasi :
Lintas Program Pencatatan pada
Pendaataan sasaran register
Lintas Sektoral

Perencanaan
Logistik

Distribusi tablet Fe
dan penyuluhan

Pemantauan /
sweeping

Evaluasi Membuat laporan

kegiatan Melaporkan hasil
distribusi ke DKK & rekapitulasi hasil
Kecamatan distribusi
(bila perlu)
 K U D U S Ditetapkan oleh Kepala
DISTRIBUSI TABLET TAMBAH DARAH (Fe) Kepala

No :
UPT. SOP Terbitan :
PUSKESMAS No. Revisi :
JEPANG Tanggal Disyahkan :
KAB. Tanggal Mulai Berlaku : drg. Daryono
KUDUS Halaman :
1 PENGERTIAN
1 Zat Besi ( Fe) adalah
Salah satu unsur gizi yang merupakan komponen pembentukan Hb (sel darah merah).
2 Tablet Tambah Darah (Fe) adalah
Tablet besi folat yang tiap tabletnya mengandung 200 mg ferro sulfat atau 60 mg besi elemental dan
0,25 mg asam folat.
3 Anemia adalah
Penyakit dimana kadar Haemoglobin (Hb) dalam darah kurang dari normal.
4 Distribusi Tablet Tambah Darah (Fe) pada ibu hamil adalah :
Pemberian tablet tambah darah (Fe) pada ibu hamil minimal selama 90 hari dengan dosis 1 tablet setiap hari
5 Distribusi Tablet Tambah Darah (Fe) pada ibu nifas adalah :
Pemberian tablet tambah darah (Fe) pada ibu nifas minimal selama 40 hari dengan dosis 1 tablet setiap hari
6 Distribusi Tablet Tambah Darah (Fe) pada remaja putri & calon pengantin adalah :
Pemberian tablet tambah darah (Fe) pada remaja putri/calon pengantin dengan dosis 1 tablet tiap minggu
dan 1 tablet tiap hari saat datang haid.
2 TUJUAN
1 Menurunnya angka prevalensi Anemia.
2 Terlaksananya penyuluhan dan nasehat tentang anemia gizi di masyarakat
3 KEBIJAKAN
1 Distribusi Tablet Tambah Darah (Fe) pada ibu hamil.
2 Distribusi Tablet Tambah Darah (Fe) pada ibu nifas
3 Distribusi Tablet Tambah Darah (Fe) pada remaja putri dan calon pengantin.
4 REFERENSI
1 Pedoman kerja Puskesmas jilid II, Departemen Kesehatan RI. tahun 1991/1992
2 Pedoman Pemberian Tablet Tambah Darah (Fe). Departemen Kesehatan RI. Tahun 2005.
Pedoman Pemberian Tablet Tambah Darah (Fe) pada remaja putri & calon pengantin. Dep. Kes RI. Thn 2005.
3 Prinsip Dasar Ilmu Gizi. DR. Almatsier S. M.Sc. PT. Gramedia Pustaka Utama. Tahun 2003.

5 PROSEDUR
1 PersPetugas gizi melakukan koordinasi dengan dokter, perawat, Bidan/bidan desa, PKM.
a Petugas gizi melakukan koordinasi lintas lintas sektoral dengan Camat, Kepala Desa, TP PKK dan Kader.
b Petugas melaksanakan pendataan sasaran distribusi tablet Fe.
c Ass. Apoteker membuat rencana kebutuhan tablet Fe .
d
Ass. Apoteker menyiapkan tablet Fe (tambah darah)
e
Petugas gizi droping sarana ke posyandu/desa.
f
Petugas gizi menyiapkan bahan penyuluhan.
g Petugas gizi menyiapkan form laporan.
h
2 Pela Petugas melaksanakan distribusi tablet Fe pada ibu hamil melalui posyandu, PKD, Pustu, Puskesmas
a Petugas melaksanakan distribusi tablet Fe pada ibu nifas melalui posyandu, PKD, Pustu, Puskesmas
b Petugas melaksanakan distribusi tablet Fe pada remaja putri/calon pengantin melalui posyandu
c PKD, pustu, Puskesmas.
Petugas melakukan penyuluhan.

3 PencPetugas mencatat pendataan sasaran.

a Petugas mencatat hasil distribusi tablet Fe
b Petugas gizi mebuat laporan hasil distribusi ke tingkat Kecamatan dan Kabupaten (DKK)
c Petugas gizi melaporkan hasil distribusi ke tingkat Kecamatan dan Kabupaten (DKK)
6 UNIT TERKAIT
1 Ruang obat
2 Klinik BP
3 Klinik KIA
4 Klinik Konseling
5 Ruang bersalin
5 Posyandu

7 DIAGRAM ALIR

Perencanaan
Logistik
Pendaataan Pencatatan
pada
sasaran register Distribusi tablet Fe dan
penyuluhan

Pemantauan / sweeping

Membuat
laporan
Koordinasi : rekapitulasi
Lintas Program hasil
Lintas Sektoral distribusi

Melaporkan hasil
distribusi ke DKK &
Kecamatan
Evaluasi (bila perlu)
kegiatan
 K U D U S

DISTRIBUSI KAPSUL VITAMIN A DOSIS TINGGI

Tanggal Audit :
UPT. DAFTAR Unit/bagian :
PUSKESMAS TILIK Audite :
JEPANG Auditor :
KAB. :
KUDUS :
No. Kegiatan Ya Tidak Tidak
berlaku
1 Apakah petugas melakukan koordinasi lintas program
2 Apakah petugas melakukan koordinasi lintas sektoral
3 Apakah petugas membuat surat pemberitahuan
4 Apakah petugas mengirimkan surat pemberitahuan
5 Apakah petugas melakukan registrasi distribusi kapsul Vit. A
6 Apakah petugas membuat rencana kebutuhan bahan
7 Apakah petugas datang ke lokasi untuk droping sarana ke lokasi
8 Apakah petugas menyiapkan bahan penyuluhan
9 Apakah petugas menyampaikan maksud dan tujuan
10 Apakah petugas memberikan informasi tentang kapsul Vit. A
11 Apakah petugas memantau jumlah kapsul Vit. A yang diberikan
12 Apakah petugas mengevaluasi hasil penditribusian kapsul Vit. A
13 Apakah petugas membuat laporan pada atasan