BIAYA PERJALANAN DINAS DALAM DAERAH DALAM RANGKA PENGAWASAN KUALITAS AIR PDAM (PETUGAS)

DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS KAHALA TAHUN 2012

TANGGAL RINCIAN BIAYA

No NAMA PETUGAS JENIS KEGIATAN TEMPAT BERANGKAT TEMPAT TUJUAN JUMLAH DITERIMA
KEGIATAN
TRANSPORT UANG HARIAN

1 Rahmat Saleh 10 Oktober 2012 - 1 org x 1 hr x Rp 75,000 = Rp 75,000

Pengawasan Kualitas Air

Puskesmas Kahala PDAM Cabang Kahala
PDAM

2 Weni Suyati 10 Oktober 2012 - 1 org x 1 hr Rp 75,000 = Rp 75,000

Jumlah Rp - Rp 150,000 Rp 150,000

Kahala , 11 Oktober 201

Mengetahui
PPTK UPTD Puskesmas Kahala Bendahara Pengeluaran Pem

Sukarsyah Yuni Mastati

NIP : 196507131988031014 NIP : 1967063019910220
 TANDA TANGAN

2.

Kahala , 11 Oktober 2012

dahara Pengeluaran Pembantu

Yuni Mastati
NIP : 196706301991022002
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAHALA
Alamat : Jln. Inpres No. 30 RT 06 Kode Pos 75564
Email : puskesmas.kahala@yahoo.co.id

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 445.1- 001.10 / 3.017/ TU /X / 2017

KEPALA UPT DINAS KESEHATAN PUSKESMAS KAHALA KECAMATAN KENOHAN

MEMERINTAHKAN :

1. Nama : Mudiyani, Amd. Keb

NIP. :-
Pangkat / Golongan :-
Jabatan : Bidan Puskesmas

Dalam Rangka : Insfeksi Kesehatan Lingkunga

Tempat berangkat : Kahala
Tempat tujuan : Tuana Tuha
Lamanya : 1 (satu) hari
Tanggal berangkat : 6 Oktober 2017
Tanggal Kembali : 6 Oktober 2017
Beban Anggaran : DPA SKPD Dinas Kesehatan Kab. Kutai Kartanegara
Kegiatan Peningkatan Pelayanan Kesehatan Puskesmas Kahala tahun 2017

Demikian surat tugas ini diberikan agar dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : Kahala
Pada Tanggal : 5 Oktober 2017

Kepala UPTD Puskesmas

dr. H. Sofyan
NIP : 197402202007011019
Nama Sampel : DAM Segar
Tgl & Jam : 27 September 2017/ 17.18 Wita

Lokasi Sampling : Kahala Ilir RT 03

Nama Pemilik : Devi Harsum

Nama Sampel : DAM Teluk Mandiri

Tgl & Jam : 27 September 2017/ 11.30 Wita

Lokasi Sampling : Teluk Muda RT 04

Nama Pemilik : Qamarudin

Nama Sampel : DAM NSH Teluk Muda

Tgl & Jam : 27 September 2017/12.00 Wita

Lokasi Sampling : Teluk Muda RT 06

Nama Pemilik : Tuah

Nama Sampel : DAM Tuana Mandiri

Tgl & Jam : 27 September 2017/14.50 Wita

Lokasi Sampling : Tuana Tuha RT 11

Nama Pemilik : Rafiq

Nama Sampel : DAM Kahala Mandiri

Tgl & Jam : 27 September 2017/17.05 Wita

Lokasi Sampling : Kahala RT 07

Nama Pemilik : Ismid Hakim

Nama Sampel : DAM Berkat Bersama

Tgl & Jam : 27 September 2017/12.30 Wita

Lokasi Sampling : Teluk Muda RT 02

Nama Pemilik : Aladin

Nama Sampel : DAM Pelangi

Tgl & Jam : 27 September 2017/16.57 Wita

Lokasi Sampling : Kahala RT 07

Nama Pemilik : Iskandar Muda

Nama Sampel : DAM Al- Ikhlas

Tgl & Jam : 27 September 2017/14.40 Wita

Lokasi Sampling : Tuana Tuha RT 07

Nama Pemilik : Mulyadi

Nama Sampel : DAM Marina

Tgl & Jam : 27 September 2017/14.15 Wita

Lokasi Sampling : Tuana Tuha RT 03

Nama Pemilik : Darsono

Nama Sampel : DAM

Tgl & Jam : 27 September 2017/ Wita

Lokasi Sampling : Kahala RT 06

Nama Pemilik : Bapak Suko
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA
UPT DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAHALA
Alamat : Jln. Inpres No. 30 RT 06 Kode Pos 75564
Email : puskesmas.kahala@yahoo.co.id

SURAT PENGANTAR
No. 445.1- 001.10 / / TU / IX / 2017

Yth. Kepala UPTD Laboratorium Kesehatan

Provinsi Kalimantan Timur

Berkaitan dengan program penyehatan lingkungan UPTD Puskesmas Kahala tahun 2017 yaitu Pemeriksaan PDAM
lingkup Kerja UPTD Puskesmas Kahala, bersama ini kami bermaksud memeriksakan Kualitas air DAM
( Bakteriologi, Fisika dan Kimia) dengan rincian sebagai berikut :

Tanggal &
No Kode Sampel Lokasi Sampling Jenis Sampel Bakteriologi Kimia/Fisika
Jam Sampling
1 DAM Kahala Mandiri
Desa Kahala
(Ismid Hakim)
2 DAM Pelangi
Desa Kahala
(Iskandar Muda)
3 DAM Segar
Desa Kahala Ilir
(Devi Harsum)
4 DAM NSH Teluk Muda
Desa Teluk Muda
(Tuah)
5 Teluk Mandiri
Desa Teluk Muda Air Minum Rabu, 27 September 2017
(Qamarudin)
6 DAM Berkat Bersama
Desa Teluk Muda
(Aladin)
7 DAM AL-Ikhlas
Desa Tuana Tuha
(Mulyadi)
8 DAM Tuana Mandiri
Desa Tuana Tuha
(Rafik)
9 DAM Marina
Desa Tuana Tuha
(Darsono)

Demikian yang dapat kami sampaikan dan kami ucapkan terima kasih

Dikeluarkan di : Kahala
Pada Tanggal : 26 September 2017

Kepala UPTD Puskesmas

dr. H. Sofyan
NIP : 197402202007011019
 PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA I. Berangkat dari : Kahala
UPT DINAS KESEHATAN Pada tanggal :
PUSKESMAS KAHALA Kepala UPTD Puskesmas
Alamat : Jln. Inpres No. 30 RT 06 Kode Pos 75564
Email : puskesmas.kahala@yahoo.co.id
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPPD)
No. 445.1- 001.10 / / TU / IX / 2017 dr.H.Sofyan
1. Pejabat berwenang yang memberi perintahKepala UPTD Puskesmas Kahala NIP. 197402202007011019
2. Nama pegawai yang diperintah Mudiyani, Amd. Keb NIP.- II. Tiba di : Tenggarong Berangkat dari : Tenggarong
a. Pangkat dan Golongan a. - Pada tanggal : Ke : Samarinda
b. Jabatan b. Staf Puskesmas Pada tanggal :
c. Tingkat menurut peraturan perjalananc. F
3. Maksud Perjalanan Dinas Insfeksi Kesehatan Lingkungan TTU

4. Alat angkut yang dipergunakan Taxi Umum

5. a. Tempat berangkat a. Kahala

b. Tempat dituju b. Samarinda III. Tiba di : Samarinda Berangkat dari : Samarinda
6. a. Lama Perjalanan dinas a. 3 (tiga) Hari Pada tanggal : Ke : Kahala
b. Tanggal berangkat b. Pada tanggal :
c. Tanggal harus kembali c.

7. Pengikut Nama Golongan Jabatan

1. IV. Tiba di : Berangkat dari :
2. Pada tanggal : Ke :
3. : Pada tanggal :
8. Pembebanan Anggaran :

a. Instansi a.Dinas Kesehatan Kab.Kutai Kartanegara V. Tiba kembali :dKahala Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
b. Mata Anggaran b. Pada Tanggal: tersebut di atas benar - benar dilakukan atas perintahny
dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
9. Keterangan Lain - lain
waktu yang sesingkat - singkatnya.
Ditetapkan di : Kahala Kepala UPTD Puskesmas Kuasa Pengguna Anggaran
CATATAN Pada Tanggal : 26 September 2017
1. SPPD ini harus diketahui tanggal tiba Kepala UPTD Puskesmas
dan berangkat oleh pejabat setempat
setelah sampai di tempat tujuan. dr.H.Sofyan
2. Untuk pengikut maksimal 3 orang. NIP.197402202007011019
dr.H.Sofyan VI. Catatan lain - lain :
NIP.197402202007011019 VII. PERHATIANPejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan
perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan
bertanggung jawab berdasarkan peraturan - peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita
rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.
D Puskesmas

Sofyan
202007011019

rangan bahwa perjalanan

r dilakukan atas perintahnya
pentingan jabatan dalam
katnya.
una Anggaran
bendaharawan
Negara menderita