PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEBAS
Jalan Kesehatan No. 033 Kecamatan Tebas Kode Pos 79461
Telp. (0562) 371023, Call Center : 08125718625 - 08115723555
Email : puskesmas_tebas@yahoo.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /BOK-TBS/2018

Dasar : DPA. SKPD TAHUN 2018 BIDANG KESEHATAN

Nomor : 1.02.1.02.01.81.08.5.2 Tanggal 29 Desember 2017
(Cek masing-masing DPA Puskesmas)
MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : Nursiah, A. Md. Keb

Pangkat/Gol : Penata Muda / III A
NIP : 19761007 200604 2 018
Jabatan : Bidan

2. Nama : -
Pangkat/Gol : -
NIP : -
Jabatan : -

3. Nama : -
Pangkat/Gol : -
NIP : -
Jabatan : -

Untuk : Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka kegiatan

Sweeping Imunisasi Measles Rubela (MR)
Program Peningkatan Upaya Kesehatan Esensial Kegiatan
Peningkatan Upaya Kesehatan Esensial di Puskesmas Tebas ke
Desa Serat Ayon pada tanggal 13 Oktober 2018

Ditetapkan di : Tebas
Pada Tanggal : 12 Oktober 2018
 Kepala Puskesmas Tebas
Kabupaten Sambas

dr. Rini Pujiastuti

NIP. 19840714 201407 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
Jln. Pembangunan No. 99 Telp (0562) 391691
SAMBAS -KALIMANTAN BARAT 79462

Nomor : 094/ /SPPD-DKS

Kode No :
Lembaran ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1. Pejabat yang memberi perintah Kuasa Pengguna Anggaran

2. Munziri,SKM
Nursiah, A. Md. Keb / NIP 19761007 200604 2 018
Nama / NIP pegawai yang diperintah

3. a. Pangkat dan Golongan a.

Penata Muda / III A
b. Jabatan Bidan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

4. Maksud Perjalanan Dinas Sweeping Imunisasi Measles Rubela (MR)

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Dinas

6. a. Tempat Berangkat Puskesmas Tebas

b. Tempat Tujuan Desa Serat Ayon
#REF!

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas 1 ( Satu) hari

b. Tanggal Berangkat 13 Oktober 2018
c. Tanggal Harus Kembali 13 Oktober 2018

8. Pengikut Keterangan

9. Pembebanan anggaran
a. Instansi Puskesmas Tebas
b. Mata Anggaran 1.02.1.02.01.81.08.5.2.2.15.01
Tanggal 29 Desember 2017

10. Keterangan

Ditetapkan Ditetapkan
di di Sambas
Pada Tanggal
Pada Tanggal 12 Oktober 2018

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan

dr. YANA SUMARTANA

NIP.19720526 200502 1 002
 SPPD No : 094/ /SPPD-DKS
Berangkat dari : Puskesmas Tebas
(Tempat kedudukan)
Ke : Desa Serat Ayon
Pada tanggal : 13 Oktober 2018
PPTK
Selaku Pelaksana Teknis Kegiatan
Kepala Puskesmas Tebas

dr. Rini Pujiastuti

NIP.19840714 201407 2 001

II. Tiba di : Desa Serat Ayon Berangkat dari : Desa Serat Ayon

Pada tanggal : 13 Oktober 2018 Ke : Puskesmas Tebas

Kepala Desa - Pada tanggal : 13 Oktober 2018
Kepala Desa ###

#REF! #REF!
III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : 13 Oktober 2018 Ke : Puskesmas Tebas

Kepala Desa - Pada tanggal : 13 Oktober 2018
Kepala Desa ###

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Tebas

Pada tanggal : 13 Oktober 2018
Telah diperiksa dengan benar keterangan bahwa Perjalanan
tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya,

Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
 dr. YANA SUMARTANA
NIP.19720526 200502 1 002

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERINTAH
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya
 DAFTAR PERINCIAN PERJALANAN DINAS

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nursiah, A. Md. Keb

NIP : 19761007 200604 2 018

Pangkat/Gol : Penata Muda / III A

Jabatan : Bidan

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) tanggal 12 Oktober 2018

Nomor : 094 / / SPPD - DKS / Tahun 2018 dengan ini menyatakan dengan

sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan / biaya penginapan dibawah ini yang tidak dapat
diperoleh bukti-bukti pengeluaran meliputi:

NO URAIAN JUMLAH

1 Uang Saku : 1 or x 1 Desa x Rp 120,000 Rp. 120,000

2 Transportasi :

Puskesmas Tebas - Desa Serat Ayon Rp. 220,000

JUMLAH Rp. 340,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar - benar dikeluarkan untuk

pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat

kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut

ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tebas, 15 Oktober 2018

Pegawai yang melakukan perjalan Dinas

Nursiah, A. Md. Keb

NIP. 19761007 200604 2 018
 Kode Rek : 1.02.1.02.01.81.08.5.2.2.15.01
TANDA - PENERIMAAN
Telah menerima uang dari : KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN SAMBAS

Uang Sebanyak : Tiga Ratus Empat Puluh Ribu Rupiah

Untuk Keperluan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah dalam rangka Kegiatan Sweeping Imunisasi Measles Rubela (MR) di Desa
Serat Ayon, Program Peningkatan Upaya Kesehatan Esensial Kegiatan Peningkatan Upaya Kesehatan Esensial di
Puskesmas Tebas An.Nursiah, A.Md. Keb / NIP. 19761007 200604 2 018 sesuai dengan

Surat Tugas Nomor : /BOK-TBS/2018 Tanggal 12 Oktober 2018 dan

SPPD No. 094/ /SPPD-DKS Tanggal 12 Oktober 2018
dengan rincian sbb :
Uang Saku Gol III 1 or x 1 hr x 1 Desa x 1 kl x Rp 120,000 = Rp 120,000
Transport
Puskesmas Tebas - Desa Serat Ayon 1 or x Rp 220,000 = Rp 220,000

Jumlah Rp 340,000

Sambas, .........................................

Yang Menerima,

Terbilang Rp. 340,000.00

Harap jangan ada coretan Nursiah, A. Md. Keb

NIP. 19761007 200604 2 018

Setuju Dibayar Lunas Dibayar,

Kuasa Pengguna Anggaran DIBUKUKAN Bendahara Pengeluaran Pembantu

Tanggal : .....................................

dr. YANA SUMARTANA Nomor : .................................... SAMSUL HADI, A. Md Kep

NIP.19720526 200502 1 002 NIP.19801104 200502 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEBAS
Jalan Kesehatan No. 033 Kecamatan Tebas Kode Pos 79461
Telp. (0562) 371023, Call Center : 08125718625 - 08115723555
Email : puskesmas_tebas@yahoo.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kegiatan Sweeping Imunisasi Measles Rubela (MR)
Di Desa Serat Ayon
Tahun 2018

A PENDAHULUAN
I. Dasar : DPA - SKPD Tahun 2018 Bidang Kesehatan Nomor : 1.02.1.02.01.81.08.5.2.
Tanggal 29 Desember 2017
II. Nama Pegawai yang ditugaskan :
1. Nama : Nursiah, A. Md. Keb
NIP : 19761007 200604 2 018
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda / III A
Jabatan : Bidan
2. Nama : -
NIP : -
Pangkat / Gol. Ruang : -
Jabatan : -

3. Nama : -
NIP : -
Pangkat / Gol. Ruang : -
Jabatan : -

III. Lama Penugasan : 1 ( Satu) hari Pada Tanggal 13 Oktober 2018

IV. Tujuan Penugasan : Mengikuti Kegiatan Sweeping Imunisasi Measles Rubela (MR) di
Desa Serat Ayon

V. Maksud Penugasan : Tujuan dilakukannya kegiatan Sweeping Imunisasi Measles Rubela (MR) adalah agar
anak usia 9 bulan sampai dengan < 15 tahun yang belum mendapatkan imunisasi
Measles Rubela (MR) baik dikarenakan sedang sakit ataupun tidak sekolah
mendapatkan suntikan imunisasi Measles Rubela (MR) sehingga dapat meningkatkan
cakupan pelayanan Imunisasi Measles Rubela (MR).

B RINGKASAN HASIL PERJALANAN

1. Kesimpulan : Pada Kegiatan Sweeping Imunisasi Measles Rubela (MR) dilakukan pelayanan
Imunisasi Measles Rubela kepada sasaran imunisasi Measles Rubela (MR) yang belum
mendapatkan pelayanan, sehingga dapat meningkatkan cakupan pelayanan Imunisasi
Measles Rubela (MR).

2. Saran : - Kegiatan berjalan dengan lancar.

- Diharapkan kegiatan ini dapat terus dilakukan.

Tebas, 15 Oktober 2018

Yang membuat laporan
1. Nursiah, A. Md. Keb : :
NIP. 19761007 200604 2 018