IDENTITAS
TANGGAL LAHIR
NO Format [Tahun-
NAMA SASARAN KONDISI SEBELUM IMUNISASI JENIS KELAMIN NAMA AYAH NAMA IBU ALAMAT JENIS VAKSIN 1 JUMLAH DOSIS PEMBERIAN
Bulan-Hari contoh
2019-04-26]
9
NIHIL
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
BULAN : FEBRUARI 2021
VAKSIN 1
TANGGAL
KUALIFIKASI TEMPAT PEMBERIAN
TANGGAL KADALUARSA PEMBERI PELAYANAN IMUNISASI [Tahun- BENGKAK MERAH
CARA PEMBERIAN LOKASI PEMBERIAN JAM PEMBERIAN IMUNISASI
[Tahun-Bulan-Hari contoh PABRIK/MERK VVM IMUNISASI IMUNISASI Bulan-Hari contoh DEMAM DILOKASI DILOKASI MUNTAH
IMUNISASI IMUNISASI Format [JAM:MENIT]
2019-04-26] 2019-04-26] SUNTIKAN SUNTIKAN
NIHIL
LAPORAN KIPI
N KIPI IMUNISASI RUTIN PUSKESMAS TEBAS