LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN

POSKESDES : PELAPORAN BULAN : Januari th 2020

KODE PUSKESMAS : P6101030101 PERMINTAAN BULAN : Februari th 2020
PUSKESMAS : TEBAS
KECAMATAN : TEBAS
KABUPATEN : SMBAS

No. KODE NAMA SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN

1 2 3 4 5 6 7=5+6 8

I. VAKSIN
1 ADS 0,05 ml Piece - -
2 ADS 0,5 ml Piece - -
3 ADS 5 ml Piece - -
4 BCG Vial - -
5 Campak Vial - -
6 DPT-HB Hib Vial - -
7 DT Vial - -
8 HB Uniject (Hb-0) Unit - -
9 IPV Vial - -
10 Jerap Td Vial - -
11 MR (Measles And Rubella) Vial - -
12 Polio Vial - -
13 Safety Box Piece - -

Mengetahui Yang Menyetujui Yang Menyerahka

Kepala Puskesmas Tebas Pengelola Program Imunisasi Petugas Farmasi Puske

dr. RINI PUJIASTUTI Suharti, A.Md. Keb KHAIRUN NISA

NIP. 198407142014072001 NIP.197104161991012002 NIP. 19830402200604
N VAKSIN

DOKUMEN NOMOR TANGGAL

PUSKESMAS
POSKESDES

STOK KET. (Rusak, ED/

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN
OPTIMUM Sampling, dll)
9=7-8 10 11 12 13

- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0

enyerahkan Yang Meminta

masi Puskesmas Petugas Poskesdes ………………………………………

RUN NISA
4022006042012 NIP.
 LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN

POSKESDES : PELAPORAN BULAN : Februari th 2020

KODE PUSKESMAS : P6101030101 PERMINTAAN BULAN : Maret th 2020
PUSKESMAS : TEBAS
KECAMATAN : TEBAS
KABUPATEN : SMBAS

No. KODE NAMA SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN

1 2 3 4 5 6 7=5+6 8

I. VAKSIN
1 ADS 0,05 ml Piece - - -
2 ADS 0,5 ml Piece - - -
3 ADS 5 ml Piece - - -
4 BCG Vial - - -
5 Campak Vial - - -
6 DPT-HB Hib Vial - - -
7 DT Vial - - -
8 HB Uniject (Hb-0) Unit - - -
9 IPV Vial - - -
10 Jerap Td Vial - - -
11 MR (Measles And Rubella) Vial - - -
12 Polio Vial - - -
13 Safety Box Piece - - -

Mengetahui Yang Menyetujui Yang Menyerahk

Kepala Puskesmas Tebas Pengelola Program Imunisasi Petugas Farmasi Pusk

dr. RINI PUJIASTUTI Suharti, A.Md. Keb KHAIRUN NISA

NIP. 198407142014072001 NIP.197104161991012002 NIP. 1983040220060
N VAKSIN

DOKUMEN NOMOR TANGGAL

PUSKESMAS
POSKESDES

STOK KET. (Rusak, ED/

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN
OPTIMUM Sampling, dll)
9=7-8 10 11 12 13

- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -
- 0 -

enyerahkan Yang Meminta

masi Puskesmas Petugas Poskesdes ………………………………………

RUN NISA
4022006042012 NIP.
 LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN

POSKESDES : PELAPORAN BULAN : Maret th 2020

KODE PUSKESMAS : P6101030101 PERMINTAAN BULAN : April th 2020
PUSKESMAS : TEBAS
KECAMATAN : TEBAS
KABUPATEN : SMBAS

No. KODE NAMA SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN

1 2 3 4 5 6 7=5+6 8

I. VAKSIN
1 ADS 0,05 ml Piece - - -
2 ADS 0,5 ml Piece - - -
3 ADS 5 ml Piece - - -
4 BCG Vial - - -
5 Campak Vial - - -
6 DPT-HB Hib Vial - - -
7 DT Vial - - -
8 HB Uniject (Hb-0) Unit - - -
9 IPV Vial - - -
10 Jerap Td Vial - - -
11 MR (Measles And Rubella) Vial - - -
12 Polio Vial - - -
13 Safety Box Piece - - -

Mengetahui Yang Menyetujui Yang Menyerah

Kepala Puskesmas Tebas Pengelola Program Imunisasi Petugas Farmasi Pus

dr. RINI PUJIASTUTI Suharti, A.Md. Keb KHAIRUN NIS

NIP. 198407142014072001 NIP.197104161991012002 NIP. 198304022006
IAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN

DOKUMEN NOMOR TANGGAL

PUSKESMAS
POSKESDES

STOK KET. (Rusak, ED/

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN
OPTIMUM Sampling, dll)
9=7-8 10 11 12 13

- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0

Yang Menyerahkan Yang Meminta

Petugas Farmasi Puskesmas Petugas Poskesdes ………………………………………

KHAIRUN NISA
NIP. 198304022006042012 NIP.
 LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN

POSKESDES : PELAPORAN BULAN : April th 2020

KODE PUSKESMAS : P6101030101 PERMINTAAN BULAN : Mei th 2020
PUSKESMAS : TEBAS
KECAMATAN : TEBAS
KABUPATEN : SMBAS

No. KODE NAMA SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN

1 2 3 4 5 6 7=5+6 8

I. VAKSIN
1 ADS 0,05 ml Piece - - -
2 ADS 0,5 ml Piece - - -
3 ADS 5 ml Piece - - -
4 BCG Vial - - -
5 Campak Vial - - -
6 DPT-HB Hib Vial - - -
7 DT Vial - - -
8 HB Uniject (Hb-0) Unit - - -
9 IPV Vial - - -
10 Jerap Td Vial - - -
11 MR (Measles And Rubella) Vial - - -
12 Polio Vial - - -
13 Safety Box Piece - - -

Mengetahui Yang Menyetujui Yang Menyerahkan

Kepala Puskesmas Tebas Pengelola Program Imunisasi Petugas Farmasi Puskes

dr. RINI PUJIASTUTI Suharti, A.Md. Keb KHAIRUN NISA

NIP. 198407142014072001 NIP.197104161991012002 NIP. 198304022006042
KAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN

DOKUMEN NOMOR TANGGAL

PUSKESMAS
POSKESDES

SISA STOK STOK PERMINTAAN PEMBERIAN KET. (Rusak, ED/

OPTIMUM Sampling, dll)
9=7-8 10 11 12 13

- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0

Yang Menyerahkan Yang Meminta

Petugas Farmasi Puskesmas Petugas Poskesdes ………………………………………

KHAIRUN NISA
NIP. 198304022006042012 NIP.
 LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSI

POSKESDES : PELAPORAN BULAN : Mei th 2020

KODE PUSKESMAS : P6101030101 PERMINTAAN BULAN : Juni th 2020
PUSKESMAS : TEBAS
KECAMATAN : TEBAS
KABUPATEN : SMBAS

No. KODE NAMA SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN

1 2 3 4 5 6 7=5+6 8

I. VAKSIN
1 ADS 0,05 ml Piece - - -
2 ADS 0,5 ml Piece - - -
3 ADS 5 ml Piece - - -
4 BCG Vial - - -
5 Campak Vial - - -
6 DPT-HB Hib Vial - - -
7 DT Vial - - -
8 HB Uniject (Hb-0) Unit - - -
9 IPV Vial - - -
10 Jerap Td Vial - - -
11 MR (Measles And Rubella) Vial - - -
12 Polio Vial - - -
13 Safety Box Piece - - -

Mengetahui Yang Menyetujui Yang Menyerahk

Kepala Puskesmas Tebas Pengelola Program Imunisasi Petugas Farmasi Pus

dr. RINI PUJIASTUTI Suharti, A.Md. Keb KHAIRUN NISA

NIP. 198407142014072001 NIP.197104161991012002 NIP. 1983040220060
IAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN

DOKUMEN NOMOR TANGGAL

PUSKESMAS
POSKESDES

STOK KET. (Rusak, ED/

SISA STOK OPTIMUM PERMINTAAN PEMBERIAN Sampling, dll)
9=7-8 10 11 12 13

- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0

Yang Menyerahkan Yang Meminta

Petugas Farmasi Puskesmas Petugas Poskesdes ………………………………………

KHAIRUN NISA
NIP. 198304022006042012 NIP.
 LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN

POSKESDES : PELAPORAN BULAN : Juni th 2020

KODE PUSKESMAS : P6101030101 PERMINTAAN BULAN : Juli th 2020
PUSKESMAS : TEBAS
KECAMATAN : TEBAS
KABUPATEN : SMBAS

No. KODE NAMA SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN

1 2 3 4 5 6 7=5+6 8

I. VAKSIN
1 ADS 0,05 ml Piece - - -
2 ADS 0,5 ml Piece - - -
3 ADS 5 ml Piece - - -
4 BCG Vial - - -
5 Campak Vial - - -
6 DPT-HB Hib Vial - - -
7 DT Vial - - -
8 HB Uniject (Hb-0) Unit - - -
9 IPV Vial - - -
10 Jerap Td Vial - - -
11 MR (Measles And Rubella) Vial - - -
12 Polio Vial - - -
13 Safety Box Piece - - -

Mengetahui Yang Menyetujui Yang Menyerahkan

Kepala Puskesmas Tebas Pengelola Program Imunisasi Petugas Farmasi Puske

dr. RINI PUJIASTUTI Suharti, A.Md. Keb KHAIRUN NISA

NIP. 198407142014072001 NIP.197104161991012002 NIP. 19830402200604
AKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN

DOKUMEN NOMOR TANGGAL

PUSKESMAS
POSKESDES

SISA STOK STOK PERMINTAAN PEMBERIAN KET. (Rusak, ED/

OPTIMUM Sampling, dll)
9=7-8 10 11 12 13

- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0
- 0

Yang Menyerahkan Yang Meminta

Petugas Farmasi Puskesmas Petugas Poskesdes ………………………………………

KHAIRUN NISA
NIP. 198304022006042012 NIP.
 LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN

POSKESDES : PELAPORAN BULAN : Juli th 2020 DOKUMEN NOMOR TANGGAL

KODE PUSKESMAS : P6101030101 PERMINTAAN BULAN : Agustus th 2020 PUSKESMAS
PUSKESMAS : TEBAS POSKESDES
KECAMATAN : TEBAS
KABUPATEN : SMBAS

STOK KET. (Rusak, ED/

No. KODE NAMA SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK OPTIMUM PERMINTAAN PEMBERIAN Sampling, dll)
1 2 3 4 5 6 7=5+6 8 9=7-8 10 11 12 13

I. VAKSIN
1 ADS 0,05 ml Piece - - - - 0
2 ADS 0,5 ml Piece - - - - 0
3 ADS 5 ml Piece - - - - 0
4 BCG Vial - - - - 0
5 Campak Vial - - - - 0
6 DPT-HB Hib Vial - - - - 0
7 DT Vial - - - - 0
8 HB Uniject (Hb-0) Unit - - - - 0
9 IPV Vial - - - - 0
10 Jerap Td Vial - - - - 0
11 MR (Measles And Rubella) Vial - - - - 0
12 Polio Vial - - - - 0
13 Safety Box Piece - - - - 0

Mengetahui Yang Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta

Kepala Puskesmas Tebas Pengelola Program Imunisasi Petugas Farmasi Puskesmas Petugas Poskesdes ………………………………………

dr. RINI PUJIASTUTI Suharti, A.Md. Keb KHAIRUN NISA

NIP. 198407142014072001 NIP.197104161991012002 NIP. 198304022006042012 NIP.
 LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN

POSKESDES : PELAPORAN BULAN : Agustus th 2020 DOKUMEN NOMOR TANGGAL

KODE PUSKESMAS : P6101030101 PERMINTAAN BULAN : September th 2020 PUSKESMAS
PUSKESMAS : TEBAS POSKESDES
KECAMATAN : TEBAS
KABUPATEN : SMBAS

STOK KET. (Rusak, ED/

No. KODE NAMA SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK OPTIMUM PERMINTAAN PEMBERIAN Sampling, dll)
1 2 3 4 5 6 7=5+6 8 9=7-8 10 11 12 13

I. VAKSIN
1 ADS 0,05 ml Piece - - - - 0
2 ADS 0,5 ml Piece - - - - 0
3 ADS 5 ml Piece - - - - 0
4 BCG Vial - - - - 0
5 Campak Vial - - - - 0
6 DPT-HB Hib Vial - - - - 0
7 DT Vial - - - - 0
8 HB Uniject (Hb-0) Unit - - - - 0
9 IPV Vial - - - - 0
10 Jerap Td Vial - - - - 0
11 MR (Measles And Rubella) Vial - - - - 0
12 Polio Vial - - - - 0
13 Safety Box Piece - - - - 0

Mengetahui Yang Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta

Kepala Puskesmas Tebas Pengelola Program Imunisasi Petugas Farmasi Puskesmas Petugas Poskesdes ………………………………………

dr. RINI PUJIASTUTI Suharti, A.Md. Keb KHAIRUN NISA

NIP. 198407142014072001 NIP.197104161991012002 NIP. 198304022006042012 NIP.
 LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN

POSKESDES : PELAPORAN BULAN : September th 2020 DOKUMEN NOMOR TANGGAL

KODE PUSKESMAS : P6101030101 PERMINTAAN BULAN : Oktober th 2020 PUSKESMAS
PUSKESMAS : TEBAS POSKESDES
KECAMATAN : TEBAS
KABUPATEN : SMBAS

STOK KET. (Rusak, ED/

No. KODE NAMA SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK OPTIMUM PERMINTAAN PEMBERIAN Sampling, dll)
1 2 3 4 5 6 7=5+6 8 9=7-8 10 11 12 13

I. VAKSIN
1 ADS 0,05 ml Piece - - - - 0
2 ADS 0,5 ml Piece - - - - 0
3 ADS 5 ml Piece - - - - 0
4 BCG Vial - - - - 0
5 Campak Vial - - - - 0
6 DPT-HB Hib Vial - - - - 0
7 DT Vial - - - - 0
8 HB Uniject (Hb-0) Unit - - - - 0
9 IPV Vial - - - - 0
10 Jerap Td Vial - - - - 0
11 MR (Measles And Rubella) Vial - - - - 0
12 Polio Vial - - - - 0
13 Safety Box Piece - - - - 0

Mengetahui Yang Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta

Kepala Puskesmas Tebas Pengelola Program Imunisasi Petugas Farmasi Puskesmas Petugas Poskesdes ………………………………………

dr. RINI PUJIASTUTI Suharti, A.Md. Keb KHAIRUN NISA

NIP. 198407142014072001 NIP.197104161991012002 NIP. 198304022006042012 NIP.
 LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN

POSKESDES : PELAPORAN BULAN : Oktober th 2020 DOKUMEN NOMOR TANGGAL

KODE PUSKESMAS : P6101030101 PERMINTAAN BULAN : November th 2020 PUSKESMAS
PUSKESMAS : TEBAS POSKESDES
KECAMATAN : TEBAS
KABUPATEN : SMBAS

STOK KET. (Rusak, ED/

No. KODE NAMA SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK OPTIMUM PERMINTAAN PEMBERIAN Sampling, dll)
1 2 3 4 5 6 7=5+6 8 9=7-8 10 11 12 13

I. VAKSIN
1 ADS 0,05 ml Piece - - - - 0
2 ADS 0,5 ml Piece - - - - 0
3 ADS 5 ml Piece - - - - 0
4 BCG Vial - - - - 0
5 Campak Vial - - - - 0
6 DPT-HB Hib Vial - - - - 0
7 DT Vial - - - - 0
8 HB Uniject (Hb-0) Unit - - - - 0
9 IPV Vial - - - - 0
10 Jerap Td Vial - - - - 0
11 MR (Measles And Rubella) Vial - - - - 0
12 Polio Vial - - - - 0
13 Safety Box Piece - - - - 0

Mengetahui Yang Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta

Kepala Puskesmas Tebas Pengelola Program Imunisasi Petugas Farmasi Puskesmas Petugas Poskesdes ………………………………………

dr. RINI PUJIASTUTI Suharti, A.Md. Keb KHAIRUN NISA

NIP. 198407142014072001 NIP.197104161991012002 NIP. 198304022006042012 NIP.
 LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN

POSKESDES : PELAPORAN BULAN : November th 2020 DOKUMEN NOMOR TANGGAL

KODE PUSKESMAS : P6101030101 PERMINTAAN BULAN : Desember th 2020 PUSKESMAS
PUSKESMAS : TEBAS POSKESDES
KECAMATAN : TEBAS
KABUPATEN : SMBAS

STOK KET. (Rusak, ED/

No. KODE NAMA SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK OPTIMUM PERMINTAAN PEMBERIAN Sampling, dll)
1 2 3 4 5 6 7=5+6 8 9=7-8 10 11 12 13

I. VAKSIN
1 ADS 0,05 ml Piece - - - - 0
2 ADS 0,5 ml Piece - - - - 0
3 ADS 5 ml Piece - - - - 0
4 BCG Vial - - - - 0
5 Campak Vial - - - - 0
6 DPT-HB Hib Vial - - - - 0
7 DT Vial - - - - 0
8 HB Uniject (Hb-0) Unit - - - - 0
9 IPV Vial - - - - 0
10 Jerap Td Vial - - - - 0
11 MR (Measles And Rubella) Vial - - - - 0
12 Polio Vial - - - - 0
13 Safety Box Piece - - - - 0

Mengetahui Yang Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta

Kepala Puskesmas Tebas Pengelola Program Imunisasi Petugas Farmasi Puskesmas Petugas Poskesdes ………………………………………

dr. RINI PUJIASTUTI Suharti, A.Md. Keb KHAIRUN NISA

NIP. 198407142014072001 NIP.197104161991012002 NIP. 198304022006042012 NIP.
 LAPORAN BULANAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN VAKSIN

POSKESDES : PELAPORAN BULAN : Desember th 2020 DOKUMEN NOMOR TANGGAL

KODE PUSKESMAS : P6101030101 PERMINTAAN BULAN : Januari th 2021 PUSKESMAS
PUSKESMAS : TEBAS POSKESDES
KECAMATAN : TEBAS
KABUPATEN : SMBAS

STOK KET. (Rusak, ED/

No. KODE NAMA SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK OPTIMUM PERMINTAAN PEMBERIAN Sampling, dll)
1 2 3 4 5 6 7=5+6 8 9=7-8 10 11 12 13

I. VAKSIN
1 ADS 0,05 ml Piece - - - - 0
2 ADS 0,5 ml Piece - - - - 0
3 ADS 5 ml Piece - - - - 0
4 BCG Vial - - - - 0
5 Campak Vial - - - - 0
6 DPT-HB Hib Vial - - - - 0
7 DT Vial - - - - 0
8 HB Uniject (Hb-0) Unit - - - - 0
9 IPV Vial - - - - 0
10 Jerap Td Vial - - - - 0
11 MR (Measles And Rubella) Vial - - - - 0
12 Polio Vial - - - - 0
13 Safety Box Piece - - - - 0

Mengetahui Yang Menyetujui Yang Menyerahkan Yang Meminta

Kepala Puskesmas Tebas Pengelola Program Imunisasi Petugas Farmasi Puskesmas Petugas Poskesdes ………………………………………

dr. RINI PUJIASTUTI Suharti, A.Md. Keb KHAIRUN NISA

NIP. 198407142014072001 NIP.197104161991012002 NIP. 198304022006042012 NIP.