PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDUL
Alamat : Jl. Ahmad Yani No. 03 Desa Sandul Kec. Batu AmparKode Pos. 74281

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /SPT/PKM-SD/VI/2018

Dasar: 1. Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 49/ PMK.02/2017 Tentang Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran
2018 (Berita Negara Republik Indonesia tahun 2017 Nomor 533).

2. Peraturan Bupati Seruyan Nomor 46 Tahun 2017 Tentang Ketentuan Pelaksanaan Perjalanan Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Seruyan.

3. Peraturan Bupati Seruyan Nomor 34 Tahun 2017 Tentang Standar Biaya Umum Tahun Anggaran 2018.
DIPA : -024.05.3.149012/2018.Tanggal 5 Desember 2017
4.

MENUGASKAN
Kepada :
1. NAMA : Maria yulianti,A.Md.Keb
NIP : 19870708 200903 2 004
Pangkat/Gol : Penata/IIIc
Jabatan : Staff Puskesmas Sandul
2. NAMA : Lastiar Simamora, A.Md.Keb
NIP/NRPTTD : 19880827 201705 2 001
Pangkat/Gol. : Pengatur/Iic
Jabatan : Staff Puskesmas Sandul
3. NAMA : Ns. Ratna Ayu Kusuma.N. S.Kep
NIP : 19860227 201402 2 003
Pangkat/Gol : Penata/IIIa
Jabatan : Staff Puskesmas Sandul
4. NAMA : Haris Munandar,A.Md.Kep
NRPTTD : 02.2016.37
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Staff Puskesmas Sandul
5. NAMA : Wahidinor,A.Md.Kep
NRPTTD : 01.2016.10
Jabatan : Staff Puskesmas Sandul
Pangkat/Gol :-

Untuk : Melaksanakan Kegiatan Survei Pasca Filariasis Tahun Ketiga dan Survei Monev Kecacingan di Desa
Sandul Kecamatan Batu Ampar Kabupaten Seruyan

Dengan ketentuan.
1. Lama Perjalanan Dinas 2 (Dua) hari PP tanggal 27 Juni 2018 s/d 28 Juni 2018
2. Melapor kepada Pejabat setempat mengenai pelaksanaan tugas tersebut
3. Melaporkan secara tertulis kepada pejabat pemberi perintah setelah melaksanakan tugas
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh Tanggung Jawab
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Dikeluarkan di : SANDUL
PadaTanggal : 04 April 2018
Kepala UPTD Puskesmas Sandul
Kecamatan Batu Ampar

Tembusan :

1.Kepala Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kab. Seruyan ADERI, S.KM, MPH
2.Atasan Langsung Pejabat / Pegawai yang melaksanakan perjalanan Dinas NIP. 19780811 201001 1 007
3.Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kab. Seruyan
4.ARSIP
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SANDUL
Alamat : Jl. Ahmad Yani No. 03 Desa Sandul Kec. Batu AmparKode Pos. 74281

Lembar ke :
Kode No. :
Nomor : /SPPD/PKM-SD/BA/VI/2018
:

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala UPTD Puskesmas Sandul

2. Nama / NIP pegawai yang diperintahkan 1. Waminopo, A.Md.Kep

NIP/NRPTTD: -
2. Wahidinor, A.Md.Kep
NIP/NRPTTD: 01.2016.10
3. Farida Eki
NIP/NRPTTD: -
3. a. Pangkat / Golongan Ruang Gaji menurut a. 1. -
PP No. 6 Tahun 1997 2. –
b. Jabatan / Instansi 3. -
b. 1. Staf Puskesmas Sandul
2. Staf Puskesmas Sandul
c. Tingkat menurut peraturan Perjalanan 3. Staf Puskesmas Sandul
Dinas c.
4. Maksud perjalanan Dinas Dalam Rangka melaksanakan kegiatan Survei
PascaFilariasis Tahun Ketiga dan Survei Monev
Kecacingan.
5. Alat angkutan yang dipergunakan Angkutan Darat

6. a. Tempat Berangkat a. UPTD Puskesmas Sandul

b. Tempat Tujuan b. Desa Sandul
7. a. Lama Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari
b. Tanggal Berangkat b. 29 Juni 2018
c. Tanggal harus kembali / tiba ditempat baru c. 29 Juni 2018
8. Pengikut Nama Umur Hubungan Keluarga / Keterangan
1.
2.
3.
9. Pembebanan mata anggaran
a. Instansi a. UPTD Puskesmas Sandul
b. Beban Biaya b. DPA Nomor 1.02.1.02.01.16.59.5.2.2.15.01

10. Keterangan lain – lain

Dikeluarkan di : SANDUL
Pada Tanggal : 28 Juni 2018

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Sandul
Kecamatan BatuAmpar

ADERI, S.KM, MPH

NIP. 19780811 201001 1 007
I. Berangkat dari : UPTD Puskesmas Sandul
Ke : Desa Sandul
PadaTanggal : 28 Juni 2018
Pejabat yang memerintahkan
Kepala UPTD Puskesmas Sandul
Kecamatan Batu Ampar

ADERI, S.KM, MPH

NIP. 19780811 201001 1 007

II. Tiba di : Desa Sandul Berangkat dari : Desa Sandul

Pada tanggal : 29 Juni 2018 Ke : UPTD Puskesmas Sandul
Pada Tanggal : 29 Juni 2018

Kepala Desa Sandul Kepala Desa Sandul

(.............................................) (...............................................)

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke:
Pada Tanggal :

IV. Tiba di : Puskesmas Sandul Telah diperiksa dengan ketentuan bahwa

Pada tanggal : 30 Juni 2018 perjalanan dinas tersebut diatas benar
perintahnya dan semata – mata untuk
kepentingan jabatan / dinas dalam waktu
sesingkat – singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Sandul Pengguna Anggaran

Kecamatan BatuAmpar Dinas Kesehatan Kab. Seruyan TA. 2018

ADERI, S.KM, MPH MAHDINIANSYAH,SKM,M.Kes

NIP. 19780811 201001 1 007 NIP. 19670924 199003 1 008
V. Catatan Lainnya
VI. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan Bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan – peraturan Keuangan / Negara Daerah. Apabila Negara / Daerah mendapat rugi akibat
 kesalahan, kelalaian dan kealpaannya

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada Yth : Kepala UPTD Puskesmas Sandul Kec. Batu Ampar

Tanggal : 06 April 2018
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Laporan Perjalanan Dinas

I. DASAR
1. SPT No : /SPT/PKM-SD/VI/2018
2. SPPD No : /SPPD/PKM-SD/VI/2018

II. WAKTU DAN TEMPAT

Kegiatan dilaksanakan pada tanggal 29 Juni 2018 s/d 29 Juni 2018 Desa Sandul

III. MAKSUD DAN TUJUAN

Melaksanakan Kegiatan Penyuluhan Gizi tentang Pemanis dan Pewarna pada Makanan Jajanan yang
bertujuan untuk memberikan Pengetahuan kepa para siswa bahaya makanan jajanan sehingga para siswa
dapat:

1. Mengetahui bahaya pemanis dan pewarna buatan pada makanan jajanan

2. Memberikan contoh pemanis dan pewarna buatan
3. Memberikan contoh pemanis dan pewarna alami

IV. HASIL PELAKSANAAN TUGAS

Jumlah Peserta yang diberi penyuluhan ada 25 orang siswa.
1. Siswa Mampu memeahami pengertian makanan jajanan
2. Siswa mampu memahami bahaya pemanis dan pewarna pada makanan jajanan
3. Siwa mampu menyebutkan contoh pemanis alami dan buatan
4. Siswa mampu menyebutkan tips untuk mengantisipasi bahaya pada makanan jajanan.

V. PENUTUP

Sandul, 30 Juni 2018

Yang melaksanakan Kegiatan:

No Nama Petugas Tanda Tangan

1 Waminopo,A.Md.Kep
NRPTTD: -

2 Wahidinor, A.Md.Kep
NRPTTD: 01.2016.10

3 Farida Eky
NRPTTD