Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

14032501 - UJUNG PANDARAN

No Kunjungan: 140325011122P000073

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 12/04/1992

Nomor Kartu Peserta : 0002424968752 Umur : 30 tahun 7 bulan 0 hari

NIK : 6202115204920001 Tanggal Pelayanan : 12/11/2022

Nama : SANIAH Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL. USAHA TANI

Nomor HP : 082394443303

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SANIAH

No telp yang dapat dihubungi:

26/11/2022 11:16:46