Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0190B118 - KLINIK DR DIDIK SULASMONO

No Kunjungan: 0190B1180322P001182

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/02/1962

Nomor Kartu Peserta : 0002877730402 Umur : 60 tahun 1 bulan 18 hari

NIK : 3510130102620005 Tanggal Pelayanan : 19/03/2022

Nama : IRIYANTO Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DSN KRAJAN

Nomor HP : 081927684446

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

IRIYANTO

No telp yang dapat dihubungi:

24/03/2022 07:59:12