Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0161B019 - KLINIK ANUGRAH

No Kunjungan: 0161B0191022P000429

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 06/12/1971

Nomor Kartu Peserta : 0000599806901 Umur : 50 tahun 10 bulan 12

NIK : 3321110612710002 Tanggal Pelayanan : 18/10/2022

Nama : SUNARDI Jenis Pelayanan : Promotif

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : TEMPURAN

Nomor HP : 085226414911

Pelayanan:
1 Pelayanan HbA1c

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SUNARDI

No telp yang dapat dihubungi:

18/10/2022 08:46:41