Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

B0014560 - FEBRIYANI KARTIKA,A.MD.KEB

No Kunjungan: B00145601222P000003

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 07/05/1992

Nomor Kartu Peserta : 0000335097652 Umur : 30 tahun 7 bulan 13 hari

NIK : 1806254705920002 Tanggal Pelayanan : 20/12/2022

Nama : HAMIDAH Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : BANDAR KEJADIAN

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

HAMIDAH

No telp yang dapat dihubungi:

03/01/2023 12:59:39