Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

13220701 - DAWAR BLANDONG

No Kunjungan: 132207010323P004361

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 21/04/1958

Nomor Kartu Peserta : 0000727149666 Umur : 64 tahun 11 bulan 3 hari

NIK : 3516176104580003 Tanggal Pelayanan : 24/03/2023

Nama : karseh Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN NGARUS RW

Nomor HP : 082264334270

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

karseh

No telp yang dapat dihubungi:

27/03/2023 09:32:28