Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

03030202 - PASAR BARU

No Kunjungan: 030302020623P002466

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 12/02/1997

Nomor Kartu Peserta : 0000272769006 Umur : 26 tahun 4 bulan 3 hari

NIK : 1301065202970002 Tanggal Pelayanan : 15/06/2023

Nama : YAYANG PUTRI DENAIKA Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KOTO JUA,

Nomor HP : Empty

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

YAYANG PUTRI DENAIKA

No telp yang dapat dihubungi:

27/06/2023 12:40:48