Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0102B022 - KLINIK PANTI RAHAYU

No Kunjungan: 0102B0220823P000182

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/10/2005

Nomor Kartu Peserta : 0000345280241 Umur : 17 tahun 10 bulan 7 hari

NIK : 1802206410060001 Tanggal Pelayanan : 08/08/2023

Nama : WIDIA TRISNA WARDANI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : RT 02 DUSUN 04

Nomor HP : Empty

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

WIDIA TRISNA WARDANI

No telp yang dapat dihubungi:

06/09/2023 18:03:58