Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0187B026 - KLINIK RAMDANI HUSADA

No Kunjungan: 0187B0260423P001339

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 08/10/1961

Nomor Kartu Peserta : 0002375172731 Umur : 61 tahun 6 bulan 7 hari

NIK : 3507310810610002 Tanggal Pelayanan : 15/04/2023

Nama : SURATEMAT Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : JL. SETYO BUDI

Nomor HP : 089614010766

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SURATEMAT

No telp yang dapat dihubungi:

17/04/2023 12:04:08