Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

0137B162 - KLINIK CICILIAN

No Kunjungan: 0137B1621119P000009

Nomor Rekam Medis : 7618 Tanggal Lahir : 06/04/1997

Nomor Kartu Peserta : 0001877534627 Umur : 22 tahun 6 bulan 27 hari

NIK : 3275104604970014 Tanggal Pelayanan : 03/11/2019

Nama : LINDA ANGRUM SARI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JATISAMPURNA

Nomor HP : 083896656066

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

LINDA ANGRUM SARI

No telp yang dapat dihubungi:

03/11/2019 14:14:52