Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

13292001 - KALIWATES

No Kunjungan: 132920011123P000996

Nomor Rekam Medis : B19596 Tanggal Lahir : 03/11/1995

Nomor Kartu Peserta : 0000697183323 Umur : 28 tahun 0 bulan 13 hari

NIK : 3509214311950003 Tanggal Pelayanan : 16/11/2023

Nama : NURIN ANNISA Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL. basuki rahmad iv /91

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal
2 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

NURIN ANNISA

No telp yang dapat dihubungi:

17/11/2023 19:18:25