Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

17110301 - HARUAI

No Kunjungan: 171103010823P000622

Nomor Rekam Medis : 1251. Tanggal Lahir : 12/09/1990

Nomor Kartu Peserta : 0000124921451 Umur : 32 tahun 11 bulan 12

NIK : 6309055209900005 Tanggal Pelayanan : 24/08/2023

Nama : ANI RAHMINI Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : SUPUT

Nomor HP : 082353277863

Pelayanan:
1 Pelayanan Persalinan Normal

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

ANI RAHMINI

No telp yang dapat dihubungi:

07/09/2023 13:34:39