Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

17110301 - HARUAI

No Kunjungan: 171103010423P000134

Nomor Rekam Medis : 833 Tanggal Lahir : 27/07/2003

Nomor Kartu Peserta : 0002269859613 Umur : 19 tahun 8 bulan 8 hari

NIK : 6309056707030002 Tanggal Pelayanan : 04/04/2023

Nama : DEWI RATNA SARI Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KEMBANG KUNING

Nomor HP : 085247112347

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

DEWI RATNA SARI

No telp yang dapat dihubungi:

09/05/2023 14:43:36