Formulir Klaim Pelayanan Primer

17110301 - HARUAI
Identitas Pasien No Kunjungan: 171103010823P000643

Nomor Rekam Medis : 081250081279 Tanggal Lahir : 05/05/1964

Nomor Kartu Peserta : 0002720400445 Umur : 59 tahun 3 bulan 13 hari
NIK : 6309040505640006 Tanggal Pelayanan : 18/08/2023
Nama : BAHANI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DESA KITANG
Nomor HP : 082210132814

Keluhan pasien saat datang ke FKTP:

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

- -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Hidung: Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg - -
Resp. Rate : 17.00 /menit Heart Rate : 86.00 /bpm Telinga: Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm - -
Berat Badan : 50.00 kg
Orofaring: Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 64.00 cm IMT : 20.81 - -
Leher: Ekstremitas bawah:
- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

R10 - Abdominal and pelvic pain Medikamentosa:
-
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Evakuasi medis : Ambulance Darat, Tujuan : 1711R011 - RSUD. H. BADARUDDIN KASIM

Tenaga Kesehatan : dr. Wahyu Aditia Husada Putera

Biaya yang diajukan : Rp278.800

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. Wahyu Aditia Husada Putera

08/09/2023 09:35:00