Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

17110301 - HARUAI

No Kunjungan: 171103010323P000289

Nomor Rekam Medis : bpjs 1679 Tanggal Lahir : 26/01/1994

Nomor Kartu Peserta : 0002824091739 Umur : 29 tahun 1 bulan 26 hari

NIK : 6309056601940001 Tanggal Pelayanan : 21/03/2023

Nama : ARYANTI GELU Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : NAWIN PIR

Nomor HP : 081337769510

Pelayanan:
1 Pelayanan ANC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

ARYANTI GELU

No telp yang dapat dihubungi:

09/04/2023 12:13:47