Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

08080104 - BUMI BARU

No Kunjungan: 080801040823P000095

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 04/02/1991

Nomor Kartu Peserta : 0001320463394 Umur : 32 tahun 6 bulan 10 hari

NIK : 1808014402910004 Tanggal Pelayanan : 14/08/2023

Nama : ADE IRMA Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : TANJUNG AGUNG

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan PNC

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

ADE IRMA

No telp yang dapat dihubungi:

14/08/2023 08:57:56