Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

15051401 - NANGA DEDAI

No Kunjungan: 150514011119P002042

Nomor Rekam Medis : 002190 Tanggal Lahir : 02/03/2004

Nomor Kartu Peserta : 0002496865037 Umur : 15 tahun 8 bulan 28 hari

NIK : 6105080203040002 Tanggal Pelayanan : 30/11/2019

Nama : ARMED DANUARTA Jenis Pelayanan : RITP

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DUSUN MENGKIRAI

Nomor HP : 085388424784

Pelayanan:
1 RITP

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

ARMED DANUARTA

No telp yang dapat dihubungi:

04/01/2020 13:28:19