Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP

13211501 - SUMOBITO

No Kunjungan: 132115011022P002155

Nomor Rekam Medis : 0052830 Tanggal Lahir : 02/02/1963

Nomor Kartu Peserta : 0001044126584 Umur : 59 tahun 8 bulan 16 hari

NIK : 3517060202630002 Tanggal Pelayanan : 18/10/2022

Nama : SUPRIYO Jenis Pelayanan : RJTP

Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : DSN KAROBELAH 2

Nomor HP : -

Pelayanan:
1 Pelayanan Ambulance

Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dikenakan iur biaya serta memberikan
persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status kesehatan pasien sebagai salah
satu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN.

Pasien / Keluarga

SUPRIYO

No telp yang dapat dihubungi:

19/10/2022 12:02:02