Formulir Klaim Pelayanan Primer

13211501 - SUMOBITO
Identitas Pasien No Kunjungan: 132115011022P001362

Nomor Rekam Medis : 0006176 Tanggal Lahir : 04/05/2001

Nomor Kartu Peserta : 0000730164341 Umur : 21 tahun 5 bulan 2 hari
NIK : 3517114405010002 Tanggal Pelayanan : 06/10/2022
Nama : DELLA AMANDA SAPUTRI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DSN TENGGOR
Nomor HP : 085645005056

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: HAMIL ANAK KE-1,USIA KANDUNGAN 9 BLN LEBIH.KENCENG2 DAN KELUAR CAIRAN JAM 13.30 WIB

Anamnesa: HAMIL ANAK

KE-1,USIA KANDUNGAN
9 BLN LEBIH.KENCENG2
DAN KELUAR CAIRAN
JAM 13.30 WIB

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.90 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 80 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 83.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 56.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 65.00 cm IMT : 23.31 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T1-T1, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O48 - Prolonged pregnancy Medikamentosa:
INFUS RL
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
O42 - Premature rupture of membranes O2
BMHP:
HANDSCOON,UNDERPAD,TRANSFUSI SET,MEDICAT,MASKER
O2,RL
Tindakan (Prosedure) : Pemasangan infus

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pra Rujukan : Kebidanan - Pemberian obat/Medikamentosa sesuai indikasi

Tenaga Kesehatan : SITI YULIYAH

Biaya yang diajukan : Rp125.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

SITI YULIYAH

12/10/2022 06:35:34
Nama Petugas Entri: _______________

12/10/2022 06:35:34