Formulir Klaim Pelayanan Primer

11230601 - JOGONALAN 1
Identitas Pasien No Kunjungan: 112306011023P001907

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 10/08/1971

Nomor Kartu Peserta : 0002700315933 Umur : 52 tahun 2 bulan 9 hari
NIK : 3310085008710004 Tanggal Pelayanan : 19/10/2023
Nama : SUMINI Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : TENGAHAN
Nomor HP : 089644027477

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: DEMAM MULAI TANGGAL 18/10/2023, MUNTAH KURANG LEBIH SUDAH 5 HARI. DIARE KEMARIN,
SUDAH TIDAK BAK sejak semalam, lemas, takut makan minum karna muntah

Anamnesa: DEMAM
MULAI TANGGAL
18/10/2023, MUNTAH
KURANG LEBIH SUDAH 5
HARI. DIARE KEMARIN,
SUDAH TIDAK BAK sejak
semalam, lemas, takut
makan minum karna

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Anemis, Sklera Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.80 C Tidak Ikterik, Pupil Isokor, Jantung:
Sistole : 140 mmHg Diastole : 80 mmHg Reflex +, Palpebra Normal Murmur -
Resp. Rate : 22.00 /menit Heart Rate : 102.00 /bpm Hidung: Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm Septum Nasi Normal, Konka Bising Usus +, Nyeri Tekan+
Berat Badan : 46.00 kg
Tidak Hiperemis, Massa -, Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 70.00 cm IMT : 20.44 Discharge - Edema -, Parese-
Telinga: Ekstremitas bawah:
Kanalis Externus Normal, Edema -, Parese -
Membran Timpani Normal,
Serumen +
Orofaring:
Tonsil T1-T1, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

E11.1 - Non-insulin-dependent diabetes mellitus with ketoacidosis Medikamentosa:
INJ RANIT 1 AMP
Diagnosa Sekunder: INJ ONDAN 1 AMP
- Non Medikamentosa:
RINGER 500cc
Nacl
BMHP:
infus set
abocat
kapas alkohol
kassa

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Dubia Ad Malam (Tidak tentu/Ragu-ragu, Cenderung Sembuh/Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Evakuasi medis : Ambulance Darat, Tujuan : 0150R010 - RSD Bagas Waras Klaten

Tenaga Kesehatan : dr. Sulistyo Dyah Febriana Wulan

Biaya yang diajukan : Rp130.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

19/10/2023 11:27:53
 Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. Sulistyo Dyah Febriana Wulan

19/10/2023 11:27:53