Formulir Klaim Pelayanan Primer

13061201 - TIKUNG
Identitas Pasien No Kunjungan: 130612010623P000741

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 12/03/1964

Nomor Kartu Peserta : 0000758113446 Umur : 59 tahun 3 bulan 2 hari
NIK : 3524231203640001 Tanggal Pelayanan : 14/06/2023
Nama : SARTO Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : GUMINING
Nomor HP : Empty

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Panas batuk pilek,makan minum malas

Anamnesa: Panas

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 38.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 24.00 /menit Heart Rate : 88.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 150 cm Hidung: Bising Usus -, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 50.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 70.00 cm IMT : 22.22 Tidak Hiperemis, Massa -, -
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

R50 - Fever of other and unknown origin Medikamentosa:
Inf rl 1500 ml/24 jam,inj,antrain 2x1,inj ranitidin 2x1,inj ceftri 2x1,
Diagnosa Sekunder: ibuprofen 2x1,,domp 2x1,
- Non Medikamentosa:
-
BMHP:
Plester Abocat Spuit Infus set jarum
Tindakan (Prosedure) : Pemasangan infus

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 14/06/2023 22:19 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 19/06/2023 16:19 )

Tenaga Kesehatan : MOHAMMAD FAISOL AMIR, dr

Biaya yang diajukan : Rp1.250.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ MOHAMMAD FAISOL AMIR, dr

22/06/2023 17:07:31