Formulir Klaim Pelayanan Primer

13061201 - TIKUNG
Identitas Pasien No Kunjungan: 130612010220P000838

Nomor Rekam Medis : 5413 Tanggal Lahir : 31/05/1973

Nomor Kartu Peserta : 0001320400168 Umur : 46 tahun 8 bulan 24 hari
NIK : 3516157105730001 Tanggal Pelayanan : 24/02/2020
Nama : TRI WAHYUNINGSIH Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KEDUNGWARU
Nomor HP : 081515108901

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: nyeri perut bawah tidak bisa BAK

Anamnesa: nyeri perut

bawah tidak bisa BAK

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.80 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 80 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 18.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 156 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 55.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 78.00 cm IMT : 22.60 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

N39 - Other disorders of urinary system Medikamentosa:
INFUS RINGER LACTAT
Diagnosa Sekunder: INJ CEFTRIAXONE 3X1
- KETOROLAC 3X1
ORAL ASAMEFENAMAT 3X1
RANITIDINE 3X1
METRONIDAZOLE 3X1
Non Medikamentosa:
-
BMHP:

Tindakan (Prosedure) : Pemasangan infus, Pemasangan kateter urine

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 24/02/2020 21:28 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 26/02/2020 21:28 )

Tenaga Kesehatan : dr. SULISMI WIJATI

Biaya yang diajukan : Rp360.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. SULISMI WIJATI

26/02/2020 21:49:51