Formulir Klaim Pelayanan Primer

10190202 - GUNUNGSARI
Identitas Pasien No Kunjungan: 101902020622P000410

Nomor Rekam Medis : -0010209 Tanggal Lahir : 28/03/1993

Nomor Kartu Peserta : 0000455511104 Umur : 29 tahun 2 bulan 14 hari
NIK : 3209406803930002 Tanggal Pelayanan : 11/06/2022
Nama : SUHERNINGSIH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL SAMADIKUN GG EMPANG III
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: -

Anamnesa: g2p1a0
gravida 11 mual

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.30 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 97 mmHg Diastole : 58 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 17.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 154 cm Hidung: Bising Usus +
Berat Badan : 53.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 80.00 cm IMT : 22.35 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T1-T1, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z36 - Antenatal screening Medikamentosa:
kalsium, vitamin c, zat besije
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
jelli, tisu

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC I (Satu), Usia Kehamilan: 11 minggu

Tenaga Kesehatan : RINA YULIANI

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ RINA YULIANI

11/06/2022 12:47:34