Formulir Klaim Pelayanan Primer

10190202 - GUNUNGSARI
Identitas Pasien No Kunjungan: 101902020522P001026

Nomor Rekam Medis : 000335 Tanggal Lahir : 07/03/1979

Nomor Kartu Peserta : 0001392425559 Umur : 43 tahun 2 bulan 23 hari
NIK : 3274054703790012 Tanggal Pelayanan : 30/05/2022
Nama : Ratna Ningsih Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL.ARYA KEMUNING GG.DAMAI
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP:

Anamnesa: ingin cabut

implant

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.30 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 107 mmHg Diastole : 55 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 17.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 47.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 87.00 cm IMT : 19.56 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T1-T1, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z30 - Contraceptive management Medikamentosa:
amoksilin, asamefenamat
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
kassa, bethadine, lidoqain, spuit 3cc

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan KB : Cabut IUD / Implant

Tenaga Kesehatan : YENNI MURNIHARINI, AM.Keb

Biaya yang diajukan : Rp100.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ YENNI MURNIHARINI, AM.Keb

11/06/2022 12:56:47