Formulir Klaim Pelayanan Primer

23020602 - PENGADANG
Identitas Pasien No Kunjungan: 230206020620P000725

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 26/03/1999

Nomor Kartu Peserta : 0002475095635 Umur : 21 tahun 3 bulan 4 hari
NIK : 5202104107990078 Tanggal Pelayanan : 30/06/2020
Nama : RIKA YANTI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN GONDANG TIMUR, NUSA
TENGGARA BARAT, LOMBOK UTARA,
Nomor HP :
GANGGA, GONDANG

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Nyeri pinggang menjalar ke perut

Anamnesa: ibu hamil

dalam keadaan baik,emosi
stabil

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 58.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 39.00 cm IMT : 24.14 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T1-T1, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.9 - Single spontaneous delivery, unspecified Medikamentosa:
amoxicilin,asam mefenamat,FE,vitamin A
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
masker,handscun,kasa,kapas,alkohol,revanol, betadine,cutgut

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 30/06/2020 )-Tgl Pulang( 30/06/2020 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : Wadani Hastuti

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ Wadani Hastuti

03/07/2020 14:12:02