Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Saraah 2

    Diunggah oleh

    Kiki Tyas
    6 tayangan1 halaman
    Formulir klaim pelayanan primer ini berisi informasi pasien bernama SARAH PRATITA OKTAFIA yang mengalami keluhan perut kencang dan keluar lendir dari jalan lahir. Berdasarkan pemeriksaan fisik dan diagnosa, pasien didiagnosa mengalami persalinan normal dan diberikan terapi medikasi serta non medikasi. Biaya yang diajukan untuk pelayanan ini adalah Rp700.000.

    Deskripsi Asli:

    Judul Asli

    saraah2

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    Formulir klaim pelayanan primer ini berisi informasi pasien bernama SARAH PRATITA OKTAFIA yang mengalami keluhan perut kencang dan keluar lendir dari jalan lahir. Berdasarkan pemeriksaan fisik dan diagnosa, pasien didiagnosa mengalami persalinan normal dan diberikan terapi medikasi serta non medikasi. Biaya yang diajukan untuk pelayanan ini adalah Rp700.000.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    6 tayangan1 halaman

    Saraah 2

    Diunggah oleh

    Kiki Tyas
    Formulir klaim pelayanan primer ini berisi informasi pasien bernama SARAH PRATITA OKTAFIA yang mengalami keluhan perut kencang dan keluar lendir dari jalan lahir. Berdasarkan pemeriksaan fisik dan diagnosa, pasien didiagnosa mengalami persalinan normal dan diberikan terapi medikasi serta non medikasi. Biaya yang diajukan untuk pelayanan ini adalah Rp700.000.

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    Formulir Klaim Pelayanan Primer

    B0001558 - SITI RUBIATI,AMD.KEB


    Identitas Pasien No Kunjungan: B00015580622P000001

    Nomor Rekam Medis : 010622 Tanggal Lahir : 15/10/2002


    Nomor Kartu Peserta : 0000716438788 Umur : 19 tahun 7 bulan 17 hari
    NIK : 3514155510020008 Tanggal Pelayanan : 01/06/2022
    Nama : SARAH PRATITA OKTAFIA Jenis Pelayanan : RITP
    Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : KRAJAN
    Nomor HP : 085719029902

    Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Perut terasa kencang kencang keluar lendir dari jalan lahir

    Anamnesa: Perut terasa


    kencang kencang keluar
    lendir dari jalan lahir

    PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

    Tanda Vital: Mata: Paru:


    Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
    Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.70 C Sklera Ikterik, Pupil Isokor, Jantung:
    Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg Reflex +, Palpebra Normal Murmur -
    Resp. Rate : 88.00 /menit Heart Rate : 20.00 /bpm Hidung: Abdomen:
    Tinggi Badan : 158 cm Septum Nasi Normal, Konka Bising Usus -, Nyeri Tekan -
    Berat Badan : 55.00 kg
    Tidak Hiperemis, Massa -, Ekstremitas atas:
    Lingkar Perut : 90.00 cm IMT : 22.03 Discharge - Edema -, Parese-
    Telinga: Ekstremitas bawah:
    Kanalis Externus Normal, Edema -, Parese -
    Membran Timpani Normal,
    Serumen -
    Orofaring:
    Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
    Hiperemis, Massa -
    Leher:
    KGB Tidak Membesar, Kelenjar
    Thyroid Tidak Membesar
    Pemeriksaan Penunjang
    Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
    Elektrocardiogram : [ T ]

    Riwayat Alergi : -

    Diagnosa Primer: Terapi:


    O84.0 - Multiple delivery, all spontaneous Medikamentosa:
    Amoxicilin tab 10 3x1
    Diagnosa Sekunder: Asam mefenamat tab 10 3x1
    - Vit A 1
    Non Medikamentosa:
    -
    BMHP:

    Tindakan (Prosedure) : -

    Prognosa : Bonam (Baik)

    JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

    Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 01/06/2022 )-Tgl Pulang( 02/06/2022 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

    Tenaga Kesehatan : SITI RUBIATI,AMd.Keb

    Biaya yang diajukan : Rp700.000

    Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

    Penanggungjawab Klaim

    Nama Petugas Entri: _______________ SITI RUBIATI,AMd.Keb

    15/06/2022 17:24:08

    Anda mungkin juga menyukai