Formulir Klaim Pelayanan Primer

01270005 - PKM PADASUKA

Identitas Pasien No Kunjungan: 012700051022P000025

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 12/04/1987

Nomor Kartu Peserta : 0001809972696 Umur : 35 tahun 5 bulan 19 hari
NIK : 3211185204870006 Tanggal Pelayanan : 01/10/2022
Nama : MEGAFIKA HENDRA PUTRI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN CIBITUNG
Nomor HP : 085315060306

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: mules mules

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 70 mmHg Anisokor, Reflex +, Palpebra Murmur +
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 70.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 30.00 cm IMT : 29.14 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Mukosa Tidak Hiperemis,
Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80 - Single spontaneous delivery Medikamentosa:
amox, paracetamol, vit c
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
spuit 3 cc , spuit 1 cc, kasa, sarung tangan steril, lidocain, catgut,
oxytosin inject
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 01/10/2022 )-Tgl Pulang( 01/10/2022 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : RINA MARLINA.AMd.Keb

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ RINA MARLINA.AMd.Keb

01/10/2022 10:22:48