Formulir Klaim Pelayanan Primer

0102B022 - KLINIK PANTI RAHAYU

Identitas Pasien No Kunjungan: 0102B0220823P000073

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 05/06/2002

Nomor Kartu Peserta : 0003176253303 Umur : 21 tahun 2 bulan 4 hari
NIK : 1802194506020004 Tanggal Pelayanan : 09/08/2023
Nama : USWATUN HASANAH Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : payung sari
Nomor HP : 085664613242

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: anc

Anamnesa: periksaan
ruitn

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 120 mmHg Diastole : 70 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan+
Berat Badan : 50.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 70.00 cm IMT : 20.81 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z36 - Antenatal screening Medikamentosa:
fe
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : Pelayanan ANC

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: Pelayanan ANC 6 (Enam) oleh Bidan, Usia Kehamilan: 39 minggu

Tenaga Kesehatan : MONICA RICA PRADHISTA

Biaya yang diajukan : Rp70.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ MONICA RICA PRADHISTA

13/08/2023 09:57:24