Formulir Klaim Pelayanan Primer

0187B026 - KLINIK RAMDANI HUSADA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0187B0260423P001339

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 08/10/1961

Nomor Kartu Peserta : 0002375172731 Umur : 61 tahun 6 bulan 7 hari
NIK : 3507310810610002 Tanggal Pelayanan : 15/04/2023
Nama : SURATEMAT Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : JL. SETYO BUDI
Nomor HP : 089614010766

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: panas badan demam. pusing cekot2

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 90 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 88.00 /bpm Tidak Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 167 cm Hidung: Bising Usus -, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 79.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 80.00 cm IMT : 28.33 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa
Hiperemis
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

A90 - Dengue fever [classical dengue] Medikamentosa:
IVFD NS, Inj Ranitidin, Inj Antrain
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- makan minum cukup, istirahat cukup
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 15/04/2023 11:57 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 17/04/2023 11:57 )

Tenaga Kesehatan : dr. RIZKA MUSTIKANINGRUM

Biaya yang diajukan : Rp600.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. RIZKA MUSTIKANINGRUM

17/04/2023 12:04:44