Formulir Klaim Pelayanan Primer

08070402 - ADILUWIH
Identitas Pasien No Kunjungan: 080704021023P000340

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 14/05/2016

Nomor Kartu Peserta : 0002058508923 Umur : 7 tahun 5 bulan 14 hari
NIK : 1810071405160002 Tanggal Pelayanan : 28/10/2023
Nama : RAFIF KHALAF AL GHOZALI RASYID Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : SRIKATON
Nomor HP : 085838883779

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Os datang dengan keluhan bab cair bercampur darah dan lendir

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 60 mmHg Diastole : 30 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 24.00 /menit Heart Rate : 90.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 120 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan+
Berat Badan : 35.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 75.00 cm IMT : 24.31 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

A09 - Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin Medikamentosa:
Ceftri, rani, zink, antasid
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- Qnjurkan klien banyak minum
BMHP:
Infus set, kapas alkohol, RL

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 28/10/2023 12:41 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 31/10/2023 12:41 )

Tenaga Kesehatan : dr INDRI PUSPITASARI

Biaya yang diajukan : Rp810.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr INDRI PUSPITASARI

02/11/2023 12:28:36