Formulir Klaim Pelayanan Primer

0099B006 - KLINIK HUSADA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0099B0060923P000200

Nomor Rekam Medis : 8694.09.23 Tanggal Lahir : 01/08/2002

Nomor Kartu Peserta : 0000337250035 Umur : 21 tahun 1 bulan 16 hari
NIK : 1806215308010001 Tanggal Pelayanan : 17/09/2023
Nama : SAPTA RIA RAMADANI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN 01 RT 02
Nomor HP : 087897767786

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: demam

Anamnesa: pasien datang

dengan keluhan demam 3
hari, mual, muntah, pusing,
lemas

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 70 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan+
Berat Badan : 50.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 70.00 cm IMT : 20.81 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

R50 - Fever of other and unknown origin Medikamentosa:
ranitidine inj, ondancentron inj, paracetamol tab 3x1, cefixime tab 2x1,
Diagnosa Sekunder: domperidon tab 3x1, ranitidine tab 2x1, ivfd RL
- Non Medikamentosa:
-
BMHP:
plaster, abpcath, infuset, spuit
Tindakan (Prosedure) : Pemasangan infus

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 17/09/2023 21:00 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 20/09/2023 09:19 )

Tenaga Kesehatan : dr.Marlaini

Biaya yang diajukan : Rp765.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr.Marlaini

03/10/2023 23:19:00