Formulir Klaim Pelayanan Primer

0518B004 - KLINIK ANSENA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0518B0040222P000473

Nomor Rekam Medis : 4167 Tanggal Lahir : 18/01/2008

Nomor Kartu Peserta : 0002181098463 Umur : 14 tahun 0 bulan 20 hari
NIK : 3207241801080002 Tanggal Pelayanan : 07/02/2022
Nama : DIDA IMAM FIRDAUS Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : dusun sidahurip
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: pasien datang dengan keluhan demam sejak 2 hari ,makan dan minum tidak mau ,lemes ,bab dan bak tidak
ada keluhan

Anamnesa: demam

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Anemis, Sklera Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 38.60 C Tidak Ikterik, Pupil Isokor, Jantung:
Sistole : 90 mmHg Diastole : 60 mmHg Reflex -, Palpebra Normal Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 99.00 /bpm Hidung: Abdomen:
Tinggi Badan : 144 cm Septum Nasi Normal, Konka Bising Usus -, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 34.00 kg
Tidak Hiperemis, Massa -, Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 133.00 cm IMT : 16.40 Discharge - Edema -, Parese-
Telinga: Ekstremitas bawah:
Kanalis Externus Normal, Edema -, Parese -
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

R50.9 - Fever, unspecified Medikamentosa:
paracetamol infus ,ranitidine ,corovit syr ,ondansentron ,mersibion drip
Diagnosa Sekunder: ,mafanol ,vomina tab
A90 - Dengue fever [classical dengue] Non Medikamentosa:
IVFD RL
BMHP:
infuset ,aboket
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 07/02/2022 20:50 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 10/02/2022 07:30 )

Tenaga Kesehatan : RINA VERIANY, dr

Biaya yang diajukan : Rp360.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ RINA VERIANY, dr

31/05/2022 12:34:59