Formulir Klaim Pelayanan Primer

0518B004 - KLINIK ANSENA

Identitas Pasien No Kunjungan: 0518B0040222P000435

Nomor Rekam Medis : 4122 Tanggal Lahir : 06/11/1950

Nomor Kartu Peserta : 0002397639475 Umur : 71 tahun 3 bulan 1 hari
NIK : 3207254611500002 Tanggal Pelayanan : 07/02/2022
Nama : EJA Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : CIKADU
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: pasien datang dengan keluhan sesak nafas batuk kurang lebih 2 minggu ,tidak nafsu makan ,badan lemes
,bab dan bak tidak ada keluhan

Anamnesa: sesak nafas

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Anemis, Sklera Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.10 C Tidak Ikterik, Pupil Isokor, Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg Reflex -, Palpebra Normal Murmur -
Resp. Rate : 24.00 /menit Heart Rate : 96.00 /bpm Hidung: Abdomen:
Tinggi Badan : 160 cm Septum Nasi Normal, Konka Bising Usus -, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 40.00 kg
Tidak Hiperemis, Massa - Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 155.00 cm IMT : 15.62 Telinga: Edema -, Parese-
Kanalis Externus Normal, Ekstremitas bawah:
Membran Timpani Normal, Edema -, Parese -
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

R06.0 - Dyspnoea
Diagnosa Sekunder:
J20 - Acute bronchitis
Tindakan (Prosedure)
Medikamentosa:
ranitidine ,curcuma syr ,dextral syr ,azithromicyn ,mersibion drip
,sucralfate syr ,corovit ,prome syr
Non Medikamentosa:
IVFD RL loading ,O2
BMHP:
infuset ,aboket
: -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 07/02/2022 21:10 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 11/02/2022 22:59 )

Tenaga Kesehatan : RINA VERIANY, dr

Biaya yang diajukan : Rp480.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ RINA VERIANY, dr

26/05/2022 08:55:41