Formulir Klaim Pelayanan Primer

08050302 - LEMONG
Identitas Pasien No Kunjungan: 080503020821P000167

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 27/09/1958

Nomor Kartu Peserta : 0000333289337 Umur : 62 tahun 10 bulan 12 hari
NIK : 1804136709640002 Tanggal Pelayanan : 09/08/2021
Nama : PAUZA Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : MELAYA
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Pasien datang dengan keluhan lemas, tidak mau makan sejak 2 minggu yang lalu disertai mual

Anamnesa: Pasien
datang dengan keluhan
lemas, tidak mau makan
sejak 2 minggu yang lalu
disertai mual

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Sklera Ikterik, Pupil Isokor, Jantung:
Sistole : 130 mmHg Diastole : 90 mmHg Reflex +, Palpebra Normal Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 74.00 /bpm Hidung: Abdomen:
Tinggi Badan : 156 cm Septum Nasi Normal, Konka Bising Usus -, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 55.00 kg
Tidak Hiperemis, Massa -, Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 64.00 cm IMT : 22.60 Discharge - Edema -, Parese-
Telinga: Ekstremitas bawah:
Kanalis Externus Tidak Normal, Edema -, Parese -
Membran Timpani Tidak
Normal, Serumen +
Orofaring:
Tonsil T1-T1, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

K29 - Gastritis and duodenitis Medikamentosa:
Iufd Rl 250guyur lanjut 20tpm/m, INj Cefotaxim 1gr/12j, Inj Ranitidin
Diagnosa Sekunder: 1A/12J, Obat oral Paracetamol 3x1, FE 1X1, Antasida 3x1
- Non Medikamentosa:
Diet TKTP lunak
BMHP:
-
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 09/08/2021 12:00 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 12/08/2021 11:00 )

Tenaga Kesehatan : dr. SHERLY

Biaya yang diajukan : Rp360.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. SHERLY

26/08/2021 13:40:24