Formulir Klaim Pelayanan Primer

03120204 - TIAKAR
Identitas Pasien No Kunjungan: 031202040320P000474

Nomor Rekam Medis : 7468 Tanggal Lahir : 01/10/1984

Nomor Kartu Peserta : 0000285298097 Umur : 35 tahun 5 bulan 0 hari
NIK : 1376036510840002 Tanggal Pelayanan : 01/03/2020
Nama : SRI OKTAVIA Jenis Pelayanan : RJTP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : JL RASUNA SAID RW 001 RT 002
Nomor HP : 085348819551

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: Nyeri pinggang

Anamnesa: g4p3ao

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 100 mmHg Diastole : 70 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 76.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 162 cm Hidung: Bising Usus -, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 72.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 110.00 cm IMT : 27.43 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

Z36.9 - Antenatal screening, unspecified Medikamentosa:
B1
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : Pelayanan KB : Pil, Pelayanan ANC

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan ANC: ANC IV (Empat), Usia Kehamilan: 40 minggu

Tenaga Kesehatan : Syelvia Elvina, Amd.Keb

Biaya yang diajukan : Rp50.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ Syelvia Elvina, Amd.Keb

28/03/2020 09:55:40