Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0011746 - IRAMA BAKTI AMD. KEB

Identitas Pasien No Kunjungan: B00117460521P000001

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 11/05/1988

Nomor Kartu Peserta : 0001453961428 Umur : 33 tahun 0 bulan 5 hari
NIK : 3602145105880007 Tanggal Pelayanan : 16/05/2021
Nama : FITRI YANI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Kp Cisalam
Nomor HP : 087772540525

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: mulas

Anamnesa: -

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi +, Wheezing +
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 37.00 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 90 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur +
Resp. Rate : 21.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 157 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 63.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 106.00 cm IMT : 25.56 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80 - Single spontaneous delivery Medikamentosa:
Pct, Amox, Vit A, Fe
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- -
BMHP:
-

Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 17/05/2021 )-Tgl Pulang( 17/05/2021 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : IRAMA BAKTI Amd. Keb

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ IRAMA BAKTI Amd. Keb

04/06/2021 09:32:52