Formulir Klaim Pelayanan Primer

B0005874 - YUNITA PUSPASARI

Identitas Pasien No Kunjungan: B00058740123P000006

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 01/04/2000

Nomor Kartu Peserta : 0000336952923 Umur : 22 tahun 9 bulan 6 hari
NIK : 1806026604000001 Tanggal Pelayanan : 07/01/2023
Nama : DEWI APRILIA Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : DUSUN MINCANG BAWAH DUSUN
MINCANG BAWAH RT 001
Nomor HP : -

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: inpartu

Anamnesa: ibu
mengatakan nyeri perut
keluar lendir campur darah
dari jalan lahir

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 110 mmHg Diastole : 70 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 80.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 155 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan+
Berat Badan : 50.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 70.00 cm IMT : 20.81 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

O80.8 - Other single spontaneous delivery Medikamentosa:
amoxicilin, parasetamol, fe, vit a
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- susu ibu menyusui, sari kurma
BMHP:
underpad, umbilical klaem, kassa steril, kendi, spuit, pembalut
materniti, handskun, betadine
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : -

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Persalinan Normal [ oleh bidan ] : Tgl Persalinan( 07/01/2023 )-Tgl Pulang( 07/01/2023 ), Cara Persalinan( Normal ), Keadaan Ibu( )

Tenaga Kesehatan : YUNITA PUSPASARI

Biaya yang diajukan : Rp700.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ YUNITA PUSPASARI

07/01/2023 20:34:19