Formulir Klaim Pelayanan Primer

0102B022 - KLINIK PANTI RAHAYU

Identitas Pasien No Kunjungan: 0102B0220723P000201

Nomor Rekam Medis : - Tanggal Lahir : 17/08/1975

Nomor Kartu Peserta : 0003252253241 Umur : 47 tahun 11 bulan 9 hari
NIK : 1802191708750009 Tanggal Pelayanan : 26/07/2023
Nama : AGUS USMAN Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin : Laki - Laki Alamat : NEGERI KEPAYUNGAN
Nomor HP : 081366231683

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: nyeri ulu hati, mual muntah,perut kembung

Anamnesa: pasien
mentakan nyeri ulu hati,
mual muntah,perut

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh:

Tanda Vital: Mata: Paru:

Konjungtiva Tidak Anemis, Ronkhi -, Wheezing -
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 140 mmHg Diastole : 89 mmHg Anisokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Resp. Rate : 20.00 /menit Heart Rate : 79.00 /bpm Normal Abdomen:
Tinggi Badan : 165 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 75.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 70.00 cm IMT : 27.55 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T0-T0, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ] Radiologi : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ]

Riwayat Alergi : Alergi Makanan

Diagnosa Primer: Terapi:

K29.7 - Gastritis, unspecified Medikamentosa:
antasida, pct, omz, inj rani, inj keto, inj ondan
Diagnosa Sekunder: Non Medikamentosa:
- edukasi
BMHP:
iv chat, masker, set infus, alkohol swab, abochat, spuit, plester,
hanscon
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 26/07/2023 10:56 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 29/07/2023 10:56 )

Tenaga Kesehatan : dr. SISWANTO

Biaya yang diajukan : Rp810.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: _______________ dr. SISWANTO

01/08/2023 11:14:30