Formulir Klaim Pelayanan Primer

0189B024 - KLINIK BHAKTI PRATAMA MAYANG

Identitas Pasien No Kunjungan: 0189B0240723P000260

Nomor Rekam Medis : 15075627 Tanggal Lahir : 11/11/1953

Nomor Kartu Peserta
: 0002922629545 Umur : 69 tahun 7 bulan 23 hari
NIK
: 3509271111530001 Tanggal Pelayanan : 04/07/2023
Nama
: ACH. MULYADI Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin Laki - Laki Alamat : JL. PATIMURA DUSUN BARAT

:
Nomor HP : 089621271159

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: bab cair sering

Anamnesa: bab cair sering

,mual muntah sering mulai
sejak tadi pagi

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis

Tubuh:
Tanda Vital: Paru:
Mata: Ronkhi -, Wheezing -
Konjungtiva Tidak Anemis,
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.50 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole Resp. : 140 mmHg Diastole : 70 mmHg Isokor, Reflex +, Palpebra Murmur -
Rate Tinggi : 22.00 /menit Heart Rate : 84.00 /bpm Normal Abdomen:
Badan : 170 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan -
Berat Badan : 60.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Lingkar Perut : 70.00 cm IMT : 20.76 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Discharge - Ekstremitas bawah:
Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Tonsil T1-T1, Mukosa Tidak
Hiperemis, Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ] Radiologi : [ T ]

Riwayat Alergi : -

Diagnosa Primer: Terapi:

A09 - Diarrhoea and gastroenteritis of presumed infectious origin Medikamentosa:
rl 20 tpm.ketorolax 3x1,merxibion 1x1.ondansentron 3x1.ranitidin 2x1,molagit
Diagnosa Sekunder: 3x1
R11 - Nausea and vomiting Non Medikamentosa:
diit tktp
BMHP:
spuit 3cc,makroset abocat 22

Tindakan (Prosedure) : -
Prognosa : Bonam (Baik)

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 04/07/2023 11:30 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 08/07/2023 16:03 )

Tenaga Kesehatan : dr. IVAN IQBAL BAIDOWI

Biaya yang diajukan : Rp1.200.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

Nama Petugas Entri: dr. IVAN IQBAL BAIDOWI

08/07/2023 16:12:37