Formulir Klaim Pelayanan Primer

10200401 - SELAJAMBE
Identitas Pasien No Kunjungan: 102004010422P000180

Nomor Rekam Medis :- Tanggal Lahir : 09/11/1940

Nomor Kartu Peserta
: 0002424495069 Umur : 81 tahun 4 bulan 28 hari
NIK
: 3208150911400001 Tanggal Pelayanan : 07/04/2022
Nama
: RUMANTA Jenis Pelayanan : RITP
Jenis Kelamin Laki - Laki Alamat : DUSUN KUJANGSARi

:
Nomor HP : 085324388475

Keluhan pasien saat datang ke FKTP: perut perih

Anamnesa: klien mengeluh perut, mual (=0, kembung (+0, nyeri badan,
nafsu makan berkurang, pinggang kaku, lutut kaki

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital:
Pemeriksaan Generalis
Tubuh:
Paru:
Mata: Ronkhi -, Wheezing -
Konjungtiva Tidak Anemis,
Kesadaran : Compos mentis Suhu : 36.40 C Sklera Tidak Ikterik, Pupil Jantung:
Sistole : 118 mmHg Diastole : 78 mmHg Isokor, Reflex +, Murmur -
Resp. Rate : 24.00 /menit Heart Rate : 77.00 /bpm Palpebra Normal Abdomen:
Tinggi : 156 cm Hidung: Bising Usus +, Nyeri Tekan+
Berat Badan : 55.00 kg
Septum Nasi Normal, Konka Ekstremitas atas:
Badan : 80.00 cm IMT : 22.60 Tidak Hiperemis, Massa -, Edema -, Parese-
Lingkar Discharge - Ekstremitas bawah:
Perut Telinga: Edema -, Parese -
Kanalis Externus Normal,
Membran Timpani Normal,
Serumen -
Orofaring:
Mukosa Tidak Hiperemis,
Massa -
Leher:
KGB Tidak Membesar, Kelenjar
Thyroid Tidak Membesar

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : [ T ]
Elektrocardiogram : [ T ] Radiologi : [ T ]

Riwayat Alergi :-

Diagnosa Primer: Terapi:

R53 - Malaise and fatigue Medikamentosa:
ondan inj drip 1 Ampul
Diagnosa Sekunder: omz inj 1 x 1
K29.7 - Gastritis, unspecified antasida doen syr 3 x 2 cth
pct 3 x 1
Non Medikamentosa:
IVFD RL 20 TPM
BMHP:
INFUS SET
Tindakan (Prosedure) : -

Prognosa :-

JENIS TAGIHAN NON KAPITASI

Pelayanan RITP: Tanggal & Jam Masuk ( 07/04/2022 09:00 ) - Tanggal & Jam Pulang ( 09/04/2022 09:00 )

Tenaga Kesehatan : dr. DIAH CAHYANI S

Biaya yang diajukan : Rp240.000

Keterangan ini saya buat sesuai dengan data pelayanan yang diberikan dan dapat dipertanggungjawabkan

Penanggungjawab Klaim

11/04/2022 12:54:12
Nama Petugas Entri: dr. DIAH CAHYANI S

11/04/2022 12:54:12
Nama Petugas Entri: dr. DIAH CAHYANI S

11/04/2022 12:54:12